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Síndrome do Túnel Ulnar
Punho e Mão
O que é?
A síndrome do túnel ulnar é uma neuropatia compressiva do nervo ulnar ao nível do punho (canal de Guyon), sendo mais frequentemente causada por um quisto sinovial.
O diagnóstico é clínico e baseia-se na presença de parestesias nos dedos anelar e mínimo, fraqueza dos músculos intrínsecos da mão e sinal de Tinel positivo sobre o canal de Guyon.
O tratamento inclui uma abordagem conservadora com imobilização, sendo indicada a descompressão cirúrgica nos casos de lesão compressiva identificável (como um quisto sinovial) ou persistência dos sintomas.
Epidemiologia
Incidência
- Menos comum do que a síndrome do túnel cubital
Fatores de risco
- Ciclistas (também conhecida como paralisia do guiador)
Etiologia
Patomecânica
As causas de compressão incluem:
- Quisto sinovial (80% das causas não traumáticas)
- Lipoma
- Trauma repetitivo
- Trombose ou aneurisma da artéria ulnar
- Fratura ou não união do hâmulo do hamato
- Luxação do pisiforme
- Artrite inflamatória
- Banda fibrosa, anomalias musculares ou ósseas
- Bandas congénitas
- Hipertrofia do palmar curto
- Idiopática
Anatomia
DRUJ
Entalhe sigmoide:
- Localizado ao longo da borda ulnar do rádio distal.
- Apresenta uma concavidade rasa para articular com a cabeça ulnar.
Ligamentos radioulnar volar e dorsal:
- Funcionam como estabilizadores primários da DRUJ.
- São mais estáveis em supinação.
Limites do canal de Guyon
| Estrutura | Limite |
|---|---|
| Assoalho | Ligamento transverso do carpo, músculos hipotenares |
| Teto | Ligamento volar do carpo |
| Borda ulnar | Pisiforme, ligamento pisohamato, músculo abdutor do dedo mínimo |
| Borda radial | Hâmulo do hamato |
Zonas do canal de Guyon
| Zona | Localização | Causas de Compressão | Sintomas |
|---|---|---|---|
| Zona 1 | Proximal à bifurcação do nervo | Quistos sinoviais, fraturas do hâmulo do hamato | Misto (motor e sensitivo) |
| Zona 2 | Envolve o ramo motor profundo | Quistos sinoviais, fraturas do hâmulo do hamato | Apenas motor |
| Zona 3 | Envolve o ramo sensorial superficial | Trombose ou aneurisma da artéria ulnar | Apenas sensitivo |
Ramo profundo do nervo ulnar
- Inerva todos os músculos interósseos e os terceiro e quarto lumbricais
- Inerva os músculos hipotenares, o adutor do polegar e a cabeça medial profunda do flexor curto do polegar
Classificação
A apresentação clínica varia de acordo com a localização da compressão dentro do canal de Guyon e pode ser:
- Apenas motora
- Apenas sensorial
- Mista (motora e sensorial)
Apresentação
A apresentação clínica pode ser:
- Apenas motora
- Apenas sensorial
- Mista (motora e sensorial)
Sintomas
- Dor e parestesias nos 1½ dedos ulnares
- Fraqueza nos músculos intrínsecos da mão, flexão digital dos dedos anelar e mínimo ou adução do polegar
Exame Físico
Inspeção e palpação
- Deformidade em garra dos dedos anelar e mínimo
- Resulta da perda dos músculos intrínsecos responsáveis pela flexão das articulações metacarpofalângicas (MCP) e extensão das interfalângicas (IP)
Teste de Allen
- Auxilia no diagnóstico de trombose da artéria ulnar
Exame neurovascular
- A paralisia do nervo ulnar resulta em:
- Paralisia dos músculos intrínsecos (adutor do polegar, cabeça profunda do flexor curto do polegar, interósseos e lumbricais 3 e 4)
- Diminuição da força de preensão devido à perda da flexão da articulação MCP
- Fraqueza no movimento de pinça devido à perda da adução do polegar (até 70% da força de pinça pode ser perdida)
Sinais clínicos
-
Sinal de Froment
- Flexão da articulação interfalângica (IP) do polegar ao segurar um pedaço de papel
- Perda da flexão da MCP e adução do polegar (nervo ulnar)
- Hiperflexão compensatória da IP pelo flexor longo do polegar (nervo interósseo anterior – AIN)
-
Sinal de Jeanne
- Hiperextensão compensatória da articulação MCP do polegar e adução do polegar pelo extensor longo do polegar (nervo radial)
- Compensa a perda da extensão da IP e adução do polegar pelo adutor do polegar (nervo ulnar)
-
Sinal de Wartenberg
- Postura em abdução do dedo mínimo
Imagiologia
Radiografias
- Úteis para avaliar fraturas do hâmulo do hamato
Ressonância Magnética (RM)
- Útil para a deteção de quistos sinoviais
- A ressonância magnética com sequência gradient-echo também pode identificar aneurismas da artéria ulnar
Tomografia Computorizada (TC)
- Útil para avaliar fraturas do hâmulo do hamato
Ecografia Doppler ou Arteriografia
- Úteis para o diagnóstico de trombose e aneurisma da artéria ulnar
Estudos
Estudo de Condução Nervosa (NCS) e Eletromiografia (EMG)
- Auxiliam no diagnóstico e prognóstico
Critérios diagnósticos
- Velocidade de condução < 50 m/s no cotovelo
- Baixa amplitude dos potenciais de ação do nervo sensorial e do músculo composto
Diagnóstico Diferencial
Síndrome do túnel cubital
Comparada à síndrome do túnel ulnar, a síndrome do túnel cubital apresenta:
- Menos deformidade em garra
- Défice sensorial no dorso da mão
- Défice motor nos músculos extrínsecos inervados pelo nervo ulnar
- Sinal de Tinel positivo no cotovelo
- Teste de flexão do cotovelo positivo
Diagnóstico
Avaliação clínica e EMG/NCS
- O diagnóstico é confirmado pela história clínica, exame físico e estudo de condução nervosa (EMG/NCS)
- A ressonância magnética (RM) pode ser utilizada para confirmar a presença de uma lesão compressiva (ex.: quisto sinovial)
Tratamento
Não cirúrgico
Modificação de atividade, AINEs e imobilização
Indicações
- Primeira linha de tratamento para sintomas leves
Cirúrgico
Descompressão local
Indicações
- Sintomas graves que não responderam ao tratamento não cirúrgico
Transferência tendinosa
Indicações
- Correção da deformidade em garra dos dedos
- Perda da força de pinça
- Sinal de Wartenberg (abdução do dedo mínimo)
Libertação do túnel do carpo
Indicações
- Pacientes diagnosticados com síndrome do túnel ulnar e síndrome do túnel do carpo simultaneamente
Técnicas
Descompressão cirúrgica local
- Libertação da origem do músculo hipotenar
- Descompressão de quistos sinoviais
- Resseção do hâmulo do hamato
- Tratamento vascular para trombose da artéria ulnar
- Exploração e libertação das três zonas do canal de Guyon
Transferência tendinosa
Correção da deformidade em garra dos dedos
- Possíveis enxertos incluem ECRL, ECRB e palmar longo
- Os tendões devem passar volarmente ao ligamento metacarpiano transverso para permitir a flexão da falange proximal
- Fixação com enxerto de duas ou quatro caudas na polia A2 dos dedos anelar e mínimo
Restauração da força de pinça
- Transferência de Smith utilizando ECRB ou FDS do dedo anelar
Restauração da adução do dedo mínimo
- Transferência da inserção ulnar do EDM para a polia A1 ou para o ligamento colateral radial do dedo mínimo
Complicações
- Recorrência
