Síndrome do Túnel do Carpo

• Diagrama da mão auto-administrado

• O teste mais específico (76%) para síndrome do túnel cárpico

• Palpação

• Ocasionalmente sensível à palpação sobre o túnel cárpico (raro)

• Testes provocativos

• Teste de compressão do túnel cárpico (teste de Durkan)

• • É o teste mais sensível para diagnosticar a síndrome do túnel cárpico

  • Realizado pressionando os polegares sobre o túnel cárpico e mantendo a pressão durante 30 segundos

  • O aparecimento de dor ou parestesia na distribuição do nervo mediano dentro dos 30 segundos é um resultado positivo

• Teste de Phalen

• • Flexão volar do punho contra a gravidade durante ~60 segundos provoca sintomas

  • Menos sensível do que o teste de compressão de Durkan

• Teste de Tinel

• • Teste provocativo realizado batendo no nervo mediano sobre o túnel cárpico volar

• Teste de Semmes-Weinstein

  • Teste sensorial mais sensível para detetar precocemente a síndrome do túnel cárpico

  • Mede uma única fibra nervosa que inerva um recetor ou grupo de recetores

• Teste de densidade de inervação

• Discriminação de dois pontos estática e em movimento

  • A incapacidade de discriminar dois pontos mantidos a 5 mm ou menos um do outro é um teste positivo sugestivo de STC

  • Mede múltiplas sobreposições de diferentes unidades sensoriais e integração cortical complexa

  • O teste é uma boa medida para avaliar a regeneração funcional do nervo após reparação

• Ferramenta de avaliação CTS-6: ferramenta clínica validada para diagnóstico de STC

  • Uma pontuação >12 indica 80% de probabilidade de STC

  • Uma pontuação >5 indica 25% de probabilidade

Imagiologia

Radiografias

• • Não são necessárias para o diagnóstico e não são indicadas rotineiramente

• Ressonância magnética (RM) ou tomografia computorizada (TC)

  • Indicações: considerar em caso de lesão ocupando espaço

  • Raramente indicadas

  • Pode ser considerada em caso de lesão ocupando espaço

Ecografia

• • Aumento da área de secção transversal (AST) do nervo mediano >10 mm² ao nível do pisiforme/bordo proximal do ligamento carpal transverso está associado à STC

Estudos

Critérios diagnósticos

• • Dormência e formigueiro na distribuição do nervo mediano

  • Dormência noturna

  • Fraqueza e/ou atrofia da musculatura tenar

  • Sinal de Tinel positivo

  • Teste de Phalen positivo

  • Perda da discriminação de dois pontos

EMG e NCV

• • Visão geral

    • Fornece evidência objetiva de uma neuropatia compressiva

    • Útil em pacientes com compensação laboral com possíveis ganhos secundários

    • Não é necessário para estabelecer o diagnóstico (o diagnóstico é clínico)

    • A diretriz clínica da AAOS atualmente apresenta uma recomendação limitada para o seu uso

  • Velocidade de condução nervosa (NCV)

    • Latências prolongadas (atraso na condução) da NCV

    • Latência sensorial distal > 3,5 ms

    • Latência motora > 4,5 ms

    • Velocidades de condução mais lentas

    • Velocidade inferior a 52 m/s é considerada anormal

    • Velocidade de condução mais lenta é menos específica do que as latências prolongadas

    • Representa apenas as fibras mielinizadas de maior diâmetro do nervo

  • Eletromiografia (EMG)

    • Testa a atividade elétrica de fibras musculares individuais e unidades motoras

    • Detalha a atividade espontânea e à inserção

    • Possíveis achados patológicos:

      • Aumento da atividade à inserção

      • Ondas agudas

      • Fibrilações

      • Fasciculações

      • Descargas repetitivas complexas

    • Os resultados dos estudos eletrodiagnósticos (EDS) estão associados ao prognóstico após a cirurgia do túnel cárpico

    • Pacientes com achados graves em EMG/NCV tendem a melhorar menos do que aqueles com achados de gravidade moderada

Histologia

• • A histologia do nervo é caracterizada por:

    • Edema, fibrose e esclerose vascular como achados mais comuns

    • Linfócitos dispersos

    • Depósitos de amiloide evidenciados com colorações especiais em alguns casos

Tratamento

Não operatório

• • AINEs, talas noturnas, modificações de atividade

  • Indicações

    • Primeira linha de tratamento

  • Modalidades

    • Talas noturnas (boas para pacientes com sintomas noturnos apenas)

    • Modificação da atividade (evitar atividades agravantes)

    • Injeções de esteroides

      • Indicações

        • Tratamento não cirúrgico complementar

        • Utilidade diagnóstica em casos clinicamente e eletroneurograficamente duvidosos (ex: radiculopatia cervical e síndrome do pronador)

      • Resultados

        • 80% apresentam melhoria transitória dos sintomas (destes, 20% permanecem sem sintomas após um ano)

        • Falha em melhorar após a injeção é um fator prognóstico negativo

        • A cirurgia é menos eficaz nestes pacientes

Cirúrgico

• • Libertação do túnel cárpico

• • Indicações

    • Falha do tratamento não cirúrgico (incluindo injeções de esteroides)

    • Melhoria temporária com injeção de esteroides é um bom fator prognóstico para um bom resultado com cirurgia

    • STC agudo após trauma ou osteossíntese

  • Técnica

    • Aberta

    • Endoscópica

      • Retorno ao trabalho mais precoce, melhor força de pinça e maior satisfação precoce associada à libertação endoscópica

      • Resultados a longo prazo semelhantes à técnica aberta

    • Percutânea guiada por ecografia

      • Vantagens semelhantes à endoscópica

      • Pode ser eficaz com potencial para tempos de recuperação mais curtos em comparação com a cirurgia aberta

  • Resultados

    • A força de pinça retorna em 6 semanas

    • A força de preensão deve retornar a 100% dos níveis pré-operatórios em até 12 semanas pós-operatório

    • A taxa de sintomas persistentes após 1 ano é de 2% nos casos moderados e 20% nos casos graves

    • Resultados superiores com cirurgia aos 6 e 12 meses em comparação com tala, AINEs/terapia e uma única injeção de esteroide

• Revisão da libertação do túnel cárpico por libertação incompleta

  • Indicações

    • Falta de melhoria após a cirurgia primária

    • Libertação incompleta – causa mais comum

  • Resultados

    • 25% dos pacientes têm alívio completo após a revisão

    • 25% não apresentam qualquer alívio

Técnica

Libertação aberta do túnel cárpico

• • Antibióticos

    • Antibióticos profiláticos, sistémicos ou locais, não estão indicados em pacientes submetidos a libertação do túnel cárpico limpa e eletiva

  • Abordagem

    • Linha cardinal de Kaplan: do primeiro espaço interdigital ao gancho do hamato, aproximando a região do arco palmar superficial

    • Borda ulnar do dedo médio

    • Usar uma prega natural, se possível, e desviar-se para o lado ulnar para evitar o ramo recorrente do nervo mediano

  • Técnica

    • Neuroólise interna, tenossinovectomia e libertação da fáscia antebraquial não melhoram os resultados

    • O canal de Guyon não precisa ser libertado, pois é descomprimido pela libertação do túnel cárpico

    • A reparação prolongada do ligamento carpal transverso só é necessária se for realizada reparação de tendão flexor (permite imobilização do punho em flexão no pós-operatório)

  • Cuidados pós-operatórios e reabilitação

    • Pode-se usar tala noturna com o punho em posição neutra por 2 a 3 semanas para conforto do paciente

    • Iniciar exercícios de amplitude de movimento/deslizamento nervoso imediatamente

    • Medicamentos de venda livre proporcionam controlo adequado da dor

    • Iniciar exercícios de fortalecimento após 4 semanas

    • A fisioterapia supervisionada pode ser utilizada para auxiliar na recuperação

    • Pode-se utilizar ultrassom e cera de parafina para reduzir o edema e aliviar a dor

    • Exercícios de deslizamento do nervo, massagem e libertação de pontos gatilho

Libertação endoscópica do túnel cárpico

• • Diferentes sistemas disponíveis, alguns com uma ou duas incisões

  • Técnica

    • Realiza-se uma incisão transversal de 1–2 cm, logo proximal à prega de flexão do punho

    • A dissecção é feita até logo abaixo da fáscia antebraquial

    • Um elevador de sinóvia é usado para desenvolver um plano logo abaixo do ligamento carpal transverso

    • Um caminho é criado no túnel cárpico com dilatadores

    • O instrumento com câmara/lâmina é inserido e o ligamento carpal transverso é cortado sob visualização endoscópica direta

  • Prós

    • Reabilitação acelerada e retorno mais rápido ao trabalho

  • Contras

    • Desvantagens incluem curva de aprendizagem e custo

    • A complicação mais comum é a secção incompleta do ligamento carpal transverso

Libertação percutânea do túnel cárpico guiada por ultrassom

• • Técnica

    • O ultrassom identifica o nervo mediano no punho e determina o ponto de entrada na palma e de saída no punho para a agulha Tuohy

    • Os pontos de entrada e saída são anestesiados localmente e a agulha Tuohy é passada sob o túnel cárpico e acima do nervo mediano por hidrodisseção

    • A ponta da agulha é empurrada até o ponto de saída no punho e um fio cortante é passado

    • A agulha Tuohy é então passada subcutaneamente acima do ligamento carpal transverso e o fio cortante é passado de volta através da agulha, criando um laço que sai pelo ponto de entrada

    • O fio cortante é então puxado para frente e para trás, libertando o ligamento

Complicações

Sensibilidade na cicatriz (mais comum)

• • Incidência

    • 19 a 61%

  • Tratamento

    • Massagem da cicatriz

    • Terapia ocupacional

Dor no pilar

• • Dor profunda na região tenar ou hipotenar, secundária a lesão de pequenos ramos sensitivos dos nervos mediano/ulnar

  • Incidência

    • 41% em 1 mês, 25% em 3 meses, 6% em 12 meses

  • Tratamento

    • Massagem da cicatriz

    • Terapia ocupacional

Recorrência

• • Incidência

    • 1% em 5 anos

    • 1,6% em 10 anos

  • Fatores de risco

    • Técnica endoscópica associada a maior risco de revisão em comparação com a técnica aberta

    • 14% dos casos devem-se a libertação incompleta do ligamento carpal transverso

  • Tratamento

    • Revisão com libertação aberta do túnel cárpico

• Lesão do ramo recorrente do nervo mediano

  • Incidência

    • 0,7% (endoscópica)

    • 3% (aberta)

  • Fatores de risco

    • Ramo motor transligamentoso do nervo mediano

  • Tratamento

    • Reparação

      • Resultados de reparações agudas vs crónicas são promissores, com quase 100% de recuperação da função da musculatura tenar

    • Transferências tendinosas

      • FDS para APB para restaurar a oposição (transferência de Bunnell)

      • Pode-se usar alternativamente EIP ou PL

Lesão iatrogénica do ramo cutâneo palmar do nervo mediano

• • Incidência

    • 2,4% (endoscópica)

    • 19% (aberta)

  • Tratamento

    • Resseção de neuroma e ablação do nervo

Lesão do nervo digital palmar próprio do dedo indicador

• • Incidência

    • 0,25% (aberta)

    • 1,45% (endoscópica)

  • Tratamento

    • Observação

    • Terapia ocupacional

• Lesão do arco arterial

  • Incidência

    • 0,02% (endoscópica)

    • 0% (aberta)

  • Tratamento

    • Reparação

Prognóstico

Bons indicadores prognósticos incluem:

• • Sintomas noturnos

  • Incisões pequenas

  • Alívio dos sintomas com injeções de esteroides

  • Não há melhoria quando se descobre libertação incompleta do ligamento carpal transverso