Roturas e Instabilidade dos Tendões Peroneais

Anatomia

Inervação muscular e biomecânica

Peroneus brevis (PB)

• Inervado pelo nervo peroneal superficial, S1
• Atua como principal eversor do pé
• Parte tendinosa localiza-se cerca de 2-4 cm proximalmente à extremidade distal da fíbula
• Situa-se anteriormente e medialmente ao peroneus longus ao nível do maléolo lateral

Peroneus longus (PL)

• Inervado pelo nervo peroneal superficial, S1

• Atua principalmente como flexor plantar do pé e do primeiro metatarso

• Pode apresentar um ossículo (os peroneum) localizado dentro do corpo tendinoso próximo à articulação calcaneocuboide

Espaço e compartimento

• Os tendões peroneais estão contidos numa bainha sinovial comum que se divide ao nível do tubérculo peroneal
• A bainha percorre o sulco retromaleolar da fíbula
• O peroneus longus situa-se diretamente posterior ao peroneus brevis ao nível do sulco
• O sulco é aprofundado por um bordo fibrocartilaginoso (com apenas cerca de 5 mm de profundidade)
• O sulco é coberto pelo retináculo peroneal superior (SPR)
• Origina-se da crista póstero-lateral da fíbula e insere-se no calcâneo lateral (tubérculo peroneal)
• A sua porção inferior funde-se com o retináculo peroneal inferior
• Atua como principal contenção dos tendões peroneais dentro do sulco retromaleolar
• Ao nível do tubérculo peroneal do calcâneo:

• • • O peroneus longus está inferiormente

    • O peroneus brevis está superiormente

    • Ambos os tendões são cobertos pelo retináculo peroneal inferior

Irrigação sanguínea

• Supridos por ramos das artérias tibial anterior e posterior, através do sistema de vínculas

• A totalidade de ambos os tendões possui vascularização

  • As descrições anteriores de zonas avasculares foram refutadas

Classificação

Classificação de Raikin da Subluxação Intra-bainha

Classificação de Redfern e Meyerson das Roturas dos Tendões Peroneais

Avaliação completa do primeiro raio, incluindo:

• • Amplitude de movimento (ROM) da articulação MTP
  • Hipermobilidade da articulação tarsometatársica
  • Presença de crepitação e teste de fricção articular da MTP
  • Formação de calosidades
  • Dor sobre os sesamoides/ artrite sesamoideana

Avaliação de deformidades associadas:

• • Pé plano
  • Deformidades dos dedos menores
  • Alterações no mediopé e retropé

Apresentação

História

• Relato de estalido (“pop”) com lesão em dorsiflexão distinta do tornozelo

• Sensação de instabilidade no tornozelo lateral

• Sensação de pisar numa pedra, caso o os peroneum seja sintomático

Sintomas

• Localização

  • Dor no tornozelo lateral ou póstero-lateral

  • Pode ser mais distal, junto à ponta da fíbula

Exame físico

Inspeção

• Edema posterior ao maléolo lateral

• Dor à palpação sobre os tendões

• Alinhamento em cavo-váro do retropé

• ‘Pseudotumor’ sobre os tendões peroneais

• Subluxação voluntária dos tendões, com ou sem som de estalido

Testes provocativos

Testes de apreensão

• A sensação de apreensão ou subluxação com dorsiflexão ativa e eversão contra resistência provoca subluxação/deslocação e sensação de apreensão

Teste de compressão

• Dor com dorsiflexão passiva e eversão do tornozelo

Circundução ativa

• Pode reproduzir a instabilidade tendinosa

Teste da gaveta anterior

• Avaliação de instabilidade ligamentar concomitante

Imagiologia

Radiografias

• Incidências recomendadas

  • Série padrão com carga

• Incidências opcionais

  • Incidência de Harris é a melhor para visualizar a morfologia do tubérculo peroneal

Achados

• Sinal do “Fleck”

  • Avulsão cortical do retináculo peroneal superior (SPR) da ponta distal do maléolo lateral

• Primeiro metatarso em flexão plantar e ângulo de Meary aumentado, indicando deformidade em cavo-váro

• Migração proximal do os peroneum é indicativa de rutura do peroneus longus

Ecografia

Indicações

• Alta suspeição de ruturas tendinosas ou instabilidade

Achados

• Visualização dinâmica da subluxação tendinosa

  • Subluxação intra-bainha

Sensibilidade e especificidade

• Precisão de 90% para ruturas tendinosas

• Dependente do operador

TC

Indicações

• Mal união do calcâneo e impacto na parede lateral / subfibular
• Suspeita de anomalia do sulco retromaleolar ou tubérculo peroneal aumentado

RMN

Indicações

• Alta suspeição de ruturas tendinosas ou instabilidade, ou outras patologias concomitantes (insuficiência do ATFL/CFL e OCD do tálus)

Incidências

• Melhor avaliada com cortes axiais e tornozelo em ligeira flexão plantar

• Diminui o efeito do “ângulo mágico” no trajeto curvo dos tendões

Sensibilidade e especificidade

• Sensibilidade: 83–90%

• Especificidade: 72–75%

Achados

• Edema e espessamento do tendão sugerindo tendinopatia

• Presença significativa de líquido circunferencial na bainha indicando tenossinovite

• Ruturas intra-substância do tendão

• Infiltração gordurosa do ventre muscular

• Sinal do “Boomerang” quando o peroneus brevis envolve o longus

• Tendões acessórios ou ventre muscular baixo do PB

Tratamento

Não operatório

Imobilização com bota curta e apoio protegido por 6 semanas

• Indicações

  • Toda instabilidade aguda do PB/PL em atletas não profissionais

• Resultados

  • Taxa de insucesso superior a 50% em casos de instabilidade crónica

  • Taxas de falência até 83% em ruturas dos tendões peroneais

Período de modificação de atividade e imobilização com bota, seguido de fisioterapia

• Indicações

  • Tratamento de primeira linha para tendinopatia, tenossinovite e ruturas do PB/PL

• Resultados

  • Relatos variáveis de taxa de sucesso

Operatório

Reparação do retináculo peroneal superior e aprofundamento do sulco retromaleolar

Indicações

• Luxações tendinosas agudas em atletas de alto rendimento que desejam retorno rápido ao desporto/trabalho

• Presença de rutura longitudinal

Resultados

• Reparação do SPR tem elevada taxa de retorno ao desporto e excelentes resultados reportados pelos pacientes

• A adição do aprofundamento do sulco mostra melhores resultados (retorno ao desporto de 83-100%) comparado à reparação isolada do SPR

Aprofundamento do sulco com transferência de tecidos moles e/ou osteotomia

Indicações

• Luxações crónicas/recorrentes com alterações ósseas ou SPR incompetente

• Geralmente usado como procedimento de salvamento

Resultados

• Maior taxa de complicações que a reparação do SPR com aprofundamento isolado

Resultados

• Elevadas taxas de satisfação dos pacientes

Resultados

• Apesar da crescente popularidade, não há dados de longo prazo disponíveis

Resultados

• Séries de casos reportam bons resultados, mas sem estudos comparativos com tenodese

Resultados

• Pequenas séries de casos descrevem bons resultados relatados pelos pacientes, mas com défice residual de força de eversão

Resultados

• Elevadas taxas de falência e recidiva quando o alinhamento não é corrigido

Técnicas

Imobilização com bota curta e apoio protegido por 6 semanas

• Técnica

  • Os tendões devem ser reduzidos no momento da imobilização (e manter-se reduzidos)

  • O pé deve ser posicionado em ligeira flexão plantar e inversão

Período de modificação de atividade e imobilização com bota, seguido de fisioterapia

• Técnica

  • A fisioterapia deve começar após a cessação completa da dor em repouso e o término da imobilização com bota

  • Pode ser incorporada ortótese para corrigir varo do retropé ou antepé

Reparação do retináculo peroneal superior e aprofundamento do sulco fibular

Abordagem

• Incisão longitudinal sobre os tendões peroneais

Técnica

• Dissecação cuidadosa evitando os ramos do nervo sural
• O SPR pode ser dividido longitudinalmente deixando uma aba para reparo posterior, ou transeccionado da fíbula
• Avaliar os tendões para ruturas concomitantes e morfologia do sulco
• Se for escolhido o aprofundamento do sulco, pode-se usar uma broca pequena ou fazer perfuração retrógrada da extremidade distal da fíbula
• Um impactor pode ser usado para rebaixar o osso cortical e criar o sulco
• O SPR pode ser reparado por sutura direta, túneis ósseos ou âncoras

Aprofundamento do sulco com transferência de tecidos moles e/ou osteotomia

Abordagem

• Abordagem aberta conforme descrito acima

Técnica

• Foco em outros aspetos da estabilidade peroneal

• Aprofundamento do sulco associado a transferências de tecidos moles ou osteotomias com bloco ósseo para contenção dos tendões

• Pode-se utilizar enxerto de plantaris ou aloenxerto para reforço/reconstrução do SPR

Tenossinovectomia e desbridamento do tendão sem tubularização

Abordagem

• Técnica endoscópica/tendonoscópica

Técnica

• Portal de visualização a 2 cm distal à ponta da fíbula; portal de trabalho a 3 cm proximal

• Visualização do tendão e resseção da sinóvia e aderências

Tenossinovectomia e desbridamento com tubularização

Abordagem

• Abordagem aberta como descrito

Técnica

• Incisão longitudinal do SPR e exposição do tendão

• Avaliação da localização e tipo da rutura e desbridamento dos tecidos inviáveis

• Reparação do tendão com sutura monofilamentar, criando estrutura tubular de deslizamento suave

• Reparação do SPR

Desbridamento do tendão com tenodese das extremidades distal e proximal do PB ao peroneus longus

Abordagem

• Abordagem aberta como descrito

Técnica

• Incisão longitudinal do SPR e exposição do tendão PB

• Avaliação da localização e tipo da rutura e desbridamento dos tecidos inviáveis

• Tenodese proximal do PB ao PL com sutura lateral a 3 cm proximal à ponta da fíbula

• Tenodese distal do PB ao PL a 2 cm distal à ponta da fíbula

• Reparação do SPR

Osteotomia corretiva do retropé

Abordagem

• Incisão depende da osteotomia escolhida (ex: fusão subtalar com bloco distrativo, osteotomia de Dwyer, etc.)

Técnica

• Objetivo cirúrgico: realinhamento neutro

Complicações

• Neuroma do nervo sural

  • Incidência

    • Complicação mais comum após cirurgia devido à proximidade com os tendões peroneais

• Recorrência da instabilidade dos tendões peroneais

  • Fatores de risco

    • Desalinhamento do tornozelo não corrigido

  • Tratamento

    • Osteotomia corretiva com ou sem reconstrução de tecidos moles

• Dor persistente

  • Fatores de risco

    • Aperto excessivo da reparação do SPR, causando estenose do tendão

• Compressão do nervo tibial

  • Incidência

    • Observada após transferência do FHL

  • Prevenção

    • Libertar aderências entre o FHL e o feixe neurovascular