Roturas da Coifa dos Rotadores

Tratamento

Considerações sobre o tratamento

• Idade e atividade do doente

• Mecanismo da rotura (degenerativa ou avulsão traumática)

• Características da rotura (tamanho, profundidade, retração, atrofia muscular)

• Roturas de espessura parcial vs. completa

• Lado articular (lesão PASTA) vs. lado bursal

• Roturas no lado bursal tratadas de forma mais agressiva

Pós‑operatório

• Fase limitante da recuperação: cicatrização biológica do tendão ao tubérculo maior (8–12 semanas)

• Tecido peribursal e furos no tubérculo maior fornecem vascularização à coifa reparada

• Vascularização aumenta com exercício

• Mobilização passiva limitada (proibição de movimento ativo)

Resultados

• Utentes sob compensação laboral relatam piores resultados

• Maior incapacidade pós‑operatória e menor satisfação

• Regresso completo ao trabalho esperado entre 6–10 meses após cirurgia

Transferência tendinosa

• Indicações

  • Roturas massivas irreparáveis da coifa dos rotadores

• Técnicas

  • Transferência do peitoral maior

  • Transferência do latíssimo do dorso

  • Preferível para roturas posterosuperiores irreparáveis com subescapular intacto

Técnica

Reparação mini‑aberta da coifa

• • Antigo padrão‑ouro, largamente substituído por técnicas artroscópicas

  • Abordagem

    • Pequena variante horizontal da abordagem lateral (divisão do deltóide)

  • Vantagens vs. abordagem aberta

    • Menor risco de avulsão do deltóide

    • Reabilitação mais rápida (não é necessário proteger a reparação do deltóide)

    • Mobilização passiva imediata possível para prevenir capsulite adesiva

    • A maioria dos cirurgiões aguarda cerca de 6 semanas antes de iniciar a mobilização ativa

Convergência de margens

• Diminui a tensão na margem lateral em roturas em “U”

Deslizamento do intervalo anterior

• Liberta o supra‑espinhoso no intervalo dos rotadores (incisão do ligamento coracoumeral)

• Aumenta a mobilidade do supra‑espinhoso para repô‑lo na pegada lateral

Deslizamento do intervalo posterior

• Liberta o supra‑espinhoso do infra‑espinhoso

• Aumenta adicionalmente a mobilidade do supra‑espinhoso para fixação na pegada

• Segue‑se convergência de margens para reparar o supra‑espinhoso ao infra‑espinhoso

Reparação do subescapular

• Desafio técnico elevado, mas estudos recentes apontam para resultados superiores (movimento e dor) vs. reparação aberta

• Tenodese do bíceps

• Sinal da vírgula para identificar a margem superolateral do subescapular

• Ausência de ligamento glenoumeral médio superior (MGHL) sugere rotura/retração do subescapular

• Reconstrução da pegada (“footprint restoration”)

  • Maior área de contacto hipoteticamente melhora a cicatrização e a resistência mecânica

  • Técnicas double‑row (matress suture medial + sutura simples lateral)

    • Reconstrução mais anatómica da pegada

    • Menor taxa de nova rotura vs. single‑row

    • Sem diferenças a curto prazo em função, dor ou tempo de cicatrização

    • Dados recentes sugerem melhor função a longo prazo

  • Adicionar sulco no tubérculo maior para interface tendão‑osso esponjoso não aumentou a força de reparação em modelos animais

• Liberação do ligamento coracoumeral

  • Aumenta a translação anterior/inferior glenoumeral

• Descompressão subacromial concomitante

  • Sem diferença significativa em resultados, re-roturas sintomáticas, ROM ou força

• Reseção distal da clavícula em artrose AC associada

  • Sem diferença em resultados funcionais, ROM ou reoperações vs. reparação isolada

• Liberação do nervo supra‑escapular

  • Mais comum em roturas grandes/massivas

  • Descompressão nas incisuras supra‑escapular e/ou espinoglenoidal

  • Sem melhoria significativa vs. reparação isolada

Complicações

Recidiva / falha da reparação

• A causa mais comum de falha é a não cicatrização do tecido da coifa, resultando em soltura dos suturas

• Fatores de risco do paciente

  • Idade > 65 anos

  • Roturas grandes (> 5 cm)

  • Atrofia muscular

  • Diabetes

  • Tabagismo

  • Retração da rotura medialmente ao glenoide

  • Má adesão ao protocolo pós‑op

  • Envolvimento de vários tendões

  • Procedimentos concomitantes na articulação AC e/ou bíceps

• Sem diferença nos resultados clínicos ou na cicatrização entre protocolos de mobilização precoce vs. tardia

Tratamento

• Revisão da reparação da coifa vs. artroplastia invertida do ombro (RTSA)

• Variáveis a considerar:

  • Idade do paciente (idade mais avançada favorece RTSA)

  • Etiologia da recidiva

  • Qualidade do tecido / achados na RMN

  • Migração proximal estática do úmero (favorece RTSA)

Desinserção do deltóide

• Complicação associada à abordagem aberta
  • Dor na articulação acromioclavicular
  • Lesão do nervo axilar
  • Lesão do nervo supra‑escapular
    • Pode ocorrer com mobilização agressiva do supra‑espinhoso durante a reparação
  • Lesão do nervo cutâneo femoral lateral
    • Secundária ao posicionamento em “beach chair” sem proteções adequadas
  • Infeção
    • Incidência < 1 %
    • Flora cutânea habitual: Staph. aureus, estreptococos, P. acnes
    • Propionibacterium acnes é o organismo mais implicado em casos de apresentação tardia ou indolente
    • Fator de risco: injeção no ombro até 3 meses antes da cirurgia
  • Rigidez
    • Fisioterapia e movimentos precoces não reduzem a rigidez ao fim de 1 ano pós‑op
  • Pneumotórax
    • Pode ocorrer em bloqueios regionais (interscalénico ou supraclavicular) ou durante a artroscopia

Prognóstico

• 50 % das roturas assintomáticas tornam‑se sintomáticas em 2–3 anos

• 50 % das roturas transfixantes sintomáticas progridem em 2 anos, sendo que as roturas maiores progridem mais rapidamente