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Rotura do Ligamento Cruzado Anterior (LCA)
Joelho e Coxa
O que é?
As roturas do ligamento cruzado anterior (LCA) são lesões desportivas comuns que provocam instabilidade anterior e rotatória lateral do joelho.
O diagnóstico pode ser suspeitado clinicamente pela presença de derrame traumático no joelho e maior laxidez no teste de Lachman, mas é necessária uma ressonância magnética (RM) para confirmar o diagnóstico.
O tratamento inclui a reconstrução ligamentar, utilizando diversas técnicas e tipos de enxertos, dependendo da idade do paciente e do seu nível de atividade física.
Epidemiologia
- Incidência:
Comum.
Cerca de 400.000 reconstruções do LCA por ano.
Representa metade de todas as lesões do joelho.
- Demografia:
Mais frequente em desportistas do sexo feminino (relação de 4,5:1).
As mulheres sofrem lesões do LCA numa idade mais jovem do que os homens.
As mulheres têm maior tendência para lesões do LCA na perna de apoio, enquanto os homens têm maior incidência na perna de pontapé.
- Fatores de risco:
Participação feminina no futebol e masculina no basquetebol.
Momento em valgo no joelho e momento de adução na anca durante a aterragem.
Histórico de concussão prévia.
Etiologia -Fisiopatologia
- Patoanatomia
Lesão de pivot não-contacto.
A tíbia desliza anteriormente enquanto o joelho está em ligeira flexão e em valgo.
Impacto no lado lateral do joelho.
Atividades comuns associadas: futebol, basquetebol, esqui e futebol americano.
Maior predisposição em mulheres devido à biomecânica de aterragem e aos padrões de ativação neuromuscular (domínio do quadríceps), que desempenham um papel significativo.
Etiologia-Condições Associadas
- Lesões meniscais:
Roturas do menisco lateral em 54% das lesões agudas do LCA; roturas do menisco medial são mais comuns em casos crónicos. - Lesões do LCP e do LCL/PLC.
- Joelhos com deficiência crónica do LCA associados a:
Lesões condrais.
Roturas meniscais complexas e irreparáveis.
Rotura em “alça de balde” do menisco medial.
Anatomia
Anatomia Geral:
- O LCA é composto por dois feixes, medindo em conjunto 32 mm de comprimento por 7-12 mm de largura.
- Os feixes são nomeados com base na sua inserção tibial:
Feixe anteromedial:
Mais isométrico.
Mais tenso em flexão.
Principal responsável por restringir a translação anterior da tíbia (teste da gaveta anterior).
Feixe póstero-lateral:
Apresenta maiores alterações de comprimento.
Mais tenso em extensão.
Principal responsável pela estabilidade rotacional (teste de pivot shift).
Inserção femoral:
A crista intercondilar lateral marca a borda anterior do LCA.
A crista bifurcada separa as inserções dos feixes anteromedial e póstero-lateral.
Inserção tibial:
Na tíbia anterior, entre as eminências intercondilares.
Composição:
- 90% de colagénio do tipo I.
- 10% de colagénio do tipo III.
Inervação:
- Nervo articular posterior (ramo do nervo tibial).
Fornecimento Sanguíneo:
- Artéria genicular média.
Biomecânica e Função:
- Proporciona 85% da estabilidade necessária para prevenir a translação anterior da tíbia em relação ao fémur.
- Atua como um mecanismo secundário de restrição à rotação tibial e aos movimentos em varo/valgo.
- Resistência de 2200 N (anterior).
Apresentação
Histórico
- Sensação de um “estalo”.
- Dor profunda no joelho.
- Inchaço imediato (70% dos casos) / hemartrose.
Sintomas
- Dor generalizada no joelho.
- Sensação de instabilidade que impede o retorno à prática desportiva.
- Dificuldade em suportar peso na perna afetada.
Exame físico
- Inspeção:
Derrame articular.
Marcha com evasão do quadríceps (não estende ativamente o joelho).
Deformidade nos planos coronal ou sagital.
-Deformidade em varo aumenta o risco de nova rutura do LCA. - Mobilidade:
Falta de extensão completa, geralmente causada por lesão meniscal ou artrofibrose.
Avaliar lesões meniscais ou ligamentares associadas através de testes como McMurray, Dial Test e testes de stress em varo/valgo.
Neurovascular
- Avaliar a função do nervo peroneal em casos de mecanismos de alta energia ou suspeita de lesões multiligamentares.
Testes Provocativos
- Teste de Lachman:
Teste mais sensível para diagnóstico.
Classificação:
– A = Ponto final firme, B = Sem ponto final.
– Grau 1: 3-5 mm de translação.
– Grau 2 A/B: 5-10 mm de translação.
– Grau 3 A/B: >10 mm de translação.
Rutura do LCP pode causar um falso positivo devido à subluxação posterior.
- Pivot Shift:
O joelho é movido de extensão (subluxação anterior) para flexão (reduzido) com valgo e rotação interna da tíbia.
A redução ocorre a 20-30° de flexão devido à tensão da banda iliotibial.
O paciente deve estar completamente relaxado (mais fácil de realizar sob anestesia).
Simula a sensação real de “cedência” (ver secção de patoanatomia).
- KT-1000:
Útil para quantificar a laxidão anterior.
Medição feita com o joelho em ligeira flexão e rotação externa de 10-30°.
Imagens
Radiografias
Incidências recomendadas
- AP (Ântero-Posterior).
- Lateral.
- Vista “sunrise”, “merchant” ou “skyline” (para visualizar a articulação patelofemoral).
Achados
- Frequentemente normais.
- Fratura de Segond:
Fratura por avulsão da região proximal da tíbia lateral, considerada patognomónica de uma rutura do LCA.
Representa uma avulsão óssea pelo ligamento anterolateral (ALL).
Está associada a rupturas do LCA em 75-100% dos casos.
- Sinal do sulco profundo (sinal de terminalis):
Depressão no côndilo femoral lateral, na região do sulco terminal.
Este sulco corresponde à junção entre a superfície articular de carga da tíbia e a superfície articular da patela no côndilo femoral.
MRI
Indicações
- Confirmar o diagnóstico clínico de rutura do LCA.
- Avaliar patologias concomitantes.
Achados
Vista Sagital:
Fibras do LCA:
- Descontinuidade das fibras no T2.
- Fibras normais do LCA apresentam inclinação mais acentuada que o teto intercondilar e estão contínuas da tíbia ao fémur.
- Orientação anormal:
- Fibras demasiado “horizontais” em relação ao teto intercondilar ou à linha de Blumensaat.
- Ângulo agudo é comum em casos crónicos, onde o LCA cicatriza no LCP.
- Não visualização do LCA:
- Ausência do ligamento devido a rutura completa.
Edema ósseo (bone bruising):
- hematomas ósseos em > metade das rupturas agudas do LCA
- 1/3 médio do LFC (sulcus terminalis)
- 1/3 posterior do planalto tibial lateral
- alterações subcondrais na ressonância magnética podem persistir anos após a lesão e podem contribuir para danos condrais a longo prazo
Fratura por avulsão da coluna tibial
Visão coronal
- descontinuidade das fibras (não atingem o fêmur)
- fluido contra a parede lateral (“sinal de entalhe vazio”)
Sensibilidade e especificidade
- 97% e 100% respectivamente
Tomografia computadorizada
Indicações
- Configuração de revisão para avaliar a perda óssea
Sensibilidade e especificidade
- Teste mais sensível e específico para perda óssea associada à osteólise e alargamento do túnel
Tratamento
Tratamento individualizado para o paciente com base no nível de atividade, idade, demandas e patologia concomitante
Não operatório
Fisioterapia, modificações no estilo de vida
Indicações
- pacientes de baixa demanda com diminuição da frouxidão
- atleta recreativo que não participa de atividades de corte/giro
Resultados
- Aumento de danos meniscais/cartilaginosos associados a perda da integridade meniscal, frequência de episódios de flambagem, atividade de nível I e II (por exemplo, saltos, cortes, esportes laterais, trabalho manual pesado)
Operatório
Reconstrução do LCA
Indicações
- deve ter o movimento completo do joelho restaurado após a lesão (a menos que a ruptura meniscal cause bloqueio mecânico)
- falta de fator de risco de movimento pré-operatório para artrofibrose pós-operatória
- pacientes mais jovens e mais ativos (reduz a incidência de lesão meniscal ou condral)
- crianças (a limitação de atividades não é realista)
- pacientes ativos mais velhos (idade >40 anos não é uma contraindicação se for atleta de alta demanda)
- rupturas parciais/únicas com instabilidade clínica e funcional
- falha prévia na reconstrução do LCA
Resultados
- retorno ao jogo amplamente influenciado por resultados psicológicos, demográficos e funcionais
Operatório
Reparo de LCA
Indicações
- anteriormente abandonado, mas aumentou recentemente o interesse em populações pediátricas e padrões de ruptura por avulsão
Resultados
- anteriormente abandonado devido a altas taxas de falha
- O ensaio de reparo artroscópico do LCA aprimorado por ponte (BEAR) com uma estrutura em ponte está em andamento
Os resultados de 2 anos mostram resultados comparáveis
Operatório
Reconstrução de revisão ACL
Indicações
- falha da reconstrução prévia do LCA com instabilidade durante as atividades desejadas
Patologia concomitante
Lesão do ligamento colateral medial
Indicações
- se a lesão do LCM de baixo grau for passível de tratamento não operatório, permitir a cicatrização do LCM antes da reconstrução do LCA
- se lesão de alto grau do LCM necessitando de reparo/reconstrução, pode ser feita simultaneamente com o LCA
Resultados
- a falha em abordar a instabilidade em valgo pode comprometer o enxerto do LCA com taxas de rerruptura mais altas
Lágrimas meniscais
Indicações
- realizar reparo meniscal ou meniscectomia no momento da reconstrução do LCA
Resultados
- aumento da taxa de cura meniscal quando reparado ao mesmo tempo que o LCA
Lesões condrais
Indicações
- Lesão condral de espessura parcial ou total pode ser tratada no momento da reconstrução do LCA de forma estagiada se a lesão necessitar
Resultados
- a presença de defeitos condrais reduz consistentemente os resultados relatados pelos pacientes em longo prazo após a reconstrução do LCA
Ligamento cruzado posterior e lesões do canto posterolateral
Indicações
- pode reconstruir simultaneamente com a reconstrução do LCA ou como procedimento estadiado
Resultados
- a falha em reconhecer e tratar lesões do LCP/CLP levará à instabilidade em varo e à sobrecarga do enxerto do LCA
Osteotomia tibial alta ou osteotomia femoral distal
Indicações
- o desalinhamento dos membros, tanto no plano coronal quanto no sagital, deve ser tratado antes ou ao mesmo tempo que a reconstrução ligamentar
- A osteotomia em cunha de fechamento lateral é mais eficaz no tratamento da inclinação tibial posterior do que a osteotomia em cunha de abertura medial
Resultados
- altas taxas de falha do LCA em desalinhamento de membros não resolvidos
Técnicas
Fisioterapia, modificações no estilo de vida
- tratamento sintomático precoce seguido de 3 meses de fisioterapia supervisionada
- fisioterapia com foco na amplitude de movimento e progredindo para quadríceps, isquiotibiais, abdutor de quadril e fortalecimento do núcleo
- reavaliação na conclusão para avaliar o progresso
- aparelhos funcionais não demonstram estabilidade funcional adicional
Reconstrução do LCA
O objetivo é reconstruir anatomicamente o ligamento para restaurar a estabilidade anterior e rotacional
Abordagem – assistido por artroscopia
-
- limpe as fibras remanescentes do LCA para visualizar marcos ósseos nativos
em casos de rupturas do LCA de feixe único, não há diferença entre remover o LCA remanescente ou remover todas as fibras antes da reconstrução - nenhuma diferença relatada pelo paciente entre reconstruções de feixe único ou duplo
– pacote único mais comum
– pacote duplo pode restaurar melhor a cinemática nativa do joelho com menos frouxidão - colocação do túnel femoral
– pode ser perfurado transtibial ou independente da tíbia (de dentro para fora ou de fora para dentro)
– posicionamento adequado:plano sagital
Borda óssea de 1-2 mm entre o túnel e a cortical posterior do fêmur
- limpe as fibras remanescentes do LCA para visualizar marcos ósseos nativos
Plano coronal
-
- o túnel deve ser colocado na parede lateral às 2 horas para o joelho esquerdo ou às 10 horas para o joelho direito
- cria um enxerto mais horizontal (e reduz a frouxidão rotacional)
- portais de perfuração anteromediais e distantes mediais podem aumentar a capacidade de atingir esses locais de túnel nenhuma diferença nos resultados clínicos entre as técnicas de perfuração
- transtibial e anteromedial perfurar o túnel em mais de 70 graus de flexão evitará a ruptura da parede posterior”>plano coronal
- o túnel deve ser colocado na parede lateral às 2 horas para o joelho esquerdo ou às 10 horas para o joelho direito
cria um enxerto mais horizontal (e reduz a frouxidão rotacional)
portais de perfuração anteromediais e distantes mediais podem aumentar a capacidade de atingir esses locais de túnel
nenhuma diferença nos resultados clínicos entre as técnicas de perfuração transtibial e anteromedial
perfurar o túnel em mais de 70 graus de flexão evitará a ruptura da parede posterior
Colocação do túnel tibial – posicionamento adequado
- plano sagital
- o centro da entrada do túnel na articulação deve estar 10-11 mm à frente da borda anterior da inserção do LCP, 6 mm anterior à eminência mediana, 9 mm posterior ao ligamento intermeniscal
- plano coronal
- trajetória do túnel de < 75° da horizontal
obter movendo o ponto inicial tibial a meio caminho entre o tubérculo tibial e a borda póstero-medial da tíbia.
- trajetória do túnel de < 75° da horizontal
Colocação de enxerto
- o pré-condicionamento do enxerto pode reduzir o relaxamento do estresse em até 50%
- o tensionamento do enxerto em 20N ou 40N não teve efeitos nos resultados clínicos em um estudo de nível 1
- fixar o enxerto em 20-30° de flexão
Fixação de enxerto
- várias opções para fixação do enxerto, ditadas pela seleção do enxerto e pela preferência do cirurgião
- pode ser usado sozinho (ou seja, fixação suspensa totalmente interna) ou em combinação (ou seja, parafuso de interferência com parafuso e pino com arruela)
- parafusos de interferência (fixação de abertura/compressão)
- botões corticais (fixação suspensa)
- parafuso e arruela (fixação suspensa)
- grampo (fixação suspensa)
Revisão da reconstrução do LCA
Considerações de abordagem
- causa para falha anterior da ACL
- patologia concomitante
- seleção prévia do enxerto
- avaliação cuidadosa da causa subjacente da nova ruptura
Técnica
- enxertos de alta resistência (tendão quádruplo, isquiotibiais, aloenxerto)
o uso de aloenxerto tem um risco >2x maior de rerruptura em comparação ao autoenxerto para casos de revisão - fixação dupla ou back-up (suspensão + parafusos de interferência)
- enxerto ósseo e reconstrução em casos de dilatação prévia do túnel (15mm) ou se interferir na confecção do túnel anatômico
- adição de reconstrução do ligamento anterolateral/LLA (tenodese extra-articular lateral) controversa
- a nova colheita de BPTB é contra-indicada
Pós-operatório
- reabilitação conservadora
Seleção de enxerto
Autoenxerto osso-tendão patelar-osso (BPTB)
- vantagens de todos os autoenxertos
- usando tecido do próprio paciente
- fonte mais comum de enxerto
- incorporação mais rápida
- menos reação imunológica
- nenhuma chance de adquirir a infecção de outra pessoa
- prós e contras do osso-patela-osso
- a mais longa história de uso e considerada o “padrão ouro”
- a cicatrização osso a osso leva a um tempo de incorporação mais rápido
- capacidade de fixar rigidamente a linha de junta (parafusos)
- a maior incidência de dor anterior no joelho (até 10-30%) e dor no joelho
- a carga máxima até a falha é de 2.600 Newtons (o ACL intacto é de 1.725 Newtons)
- complicações
- fratura da patela (geralmente pós-operatório durante a reabilitação), ruptura do tendão patelar
- re-ruptura
associada a idade < 20 anos e tamanho do enxerto < 8mm
Seleção de enxerto
Autoenxerto quádruplo de isquiotibiais
- técnica
- pode ser retirado do lado contralateral em situação de revisão quando o aloenxerto não for desejável ou não estiver disponível
- prós e contras
- incisão menor, menos dor perioperatória, menos dor anterior no joelho
- a carga máxima até a falha é de aproximadamente 4.000 Newtons
- diminuição do pico de força de flexão aos 3 anos em comparação com BPTB
- preocupação com a fraqueza dos isquiotibiais em atletas do sexo feminino, levando ao aumento do risco de nova ruptura
- complicações
- Efeito “limpador de pára-brisa” (a fixação do suspensão longe da linha articular causa abrasão e expansão do túnel com flexão/extensão do joelho)
- fraqueza residual dos isquiotibiais
- parestesias devido a lesão de ramos do nervo safeno durante a colheita
incisões oblíquas ou horizontais diminuem esse risco
Seleção de enxerto
Autoenxerto de tendão quadríceps
- prós e contras
- pequena incisão na área que não vê pressão durante o ajoelhamento
não envolve fise - carga máxima até a falha 2.185 Newtons
- resultados funcionais e relatados pelo paciente semelhantes aos de
- outros autoenxertos
- pode incluir bloco ósseo ou tecido completamente mole menos comumente usado, por isso está frequentemente disponível na configuração de revisão
- mesmas desvantagens do autoenxerto de isquiotibiais com fixação suspensória
- pequena incisão na área que não vê pressão durante o ajoelhamento
Seleção de enxerto
Aloenxerto
- Prós e contras
- útil em revisões
- sem morbidade no local de colheita
- maior tempo de incorporação
- mais caro que o autoenxerto
- risco de transmissão de doenças (HIV é < 1:1,6 milhão, hepatite é ainda maior)
- aumento do risco de re-ruptura em atletas jovens – as chances de nova ruptura do enxerto são 4,3 vezes maiores em aloenxertos para atletas de 10 a 19 anos
- Processamento de Enxertos
- enxertos recém-congelados reduzem as taxas de re-ruptura em comparação com enxertos tratados quimicamente ou irradiados
CO2 supercrítico: diminui as propriedades estruturais e mecânicas - radiação
> 3 Mrads são necessários para matar o HIV (isso diminui as propriedades estruturais e mecânicas)
2-2,8 Mrad diminui a rigidez em 30%, 1-1,2 Mrad diminui a rigidez em 20% - o ultracongelamento destrói as células, mas não afeta a resistência do enxerto
- Gluconato de clorexidina a 4% destrói as células, mas não afeta a resistência do enxerto
- enxertos recém-congelados reduzem as taxas de re-ruptura em comparação com enxertos tratados quimicamente ou irradiados
Considerações Pediátricas
Fisioterapia
-
- < 14 anos com fise aberta
- o início da menarca é o melhor determinante da maturidade esquelética em mulheres
Não operatório
- Indicações
- paciente compatível, de baixa demanda, sem patologias intra-articulares adicionais
- ruptura parcial do LCA (60% dos adolescentes apresentam rupturas parciais) com Lachman quase normal e mudança de pivô
Cirurgia
- Indicações
- ruptura completa do LCA
Técnicas – intra-articular
- poupador de fise (todos intra-epifisários)
- transfisário
- transfisário parcial – deixar a fise femoral distal ou tibial proximal intacta
- nenhuma diferença significativa nos distúrbios de crescimento entre as técnicas
Combinado intra e extra-articular
(homens ≤12, mulheres ≤ 11)
- ITB autógeno colhido livre proximalmente, deixado anexado distalmente ao tubérculo de Gerdy
- passado pelo joelho na posição superior
- passa através da incisura e sob o ligamento intermeniscal anteriormente
suturado ao côndilo femoral lateral e à tíbia proximal - reconstrução do tipo adulto (homens >=16, mulheres >=14)
Seleção de enxerto
- enxertos transfisários de tecidos moles raramente levam a distúrbios de crescimento
Complicações
- ruptura fisária sem perturbação do crescimento (10%)
Instrumentação
Os fatores encontrados para aumentar a lesão fisária incluem:
- grande diâmetro do túnel (>12 mm) é o mais importante
Túnel de 8 mm corresponde a <3% da área de seção transversal fisária Túnel de 12 mm corresponde a >7-9% da área da seção transversal fisária violada - posição oblíqua do túnel
- fixação de parafuso de interferência
- escareamento de túnel de alta velocidade
- tenodese extra-articular lateral
- dissecção perto do anel pericondral de LaCroix
- sutura perto do tubérculo tibial
Reabilitação
Pós-operatório precoce
Imediato
- crioterapia agressiva (gelo)
- sustentação imediata de peso (demonstrado reduzir a dor femoropatelar)
- enfatizar a extensão passiva completa precoce (especialmente se associada a lesão do ligamento colateral medial ou luxação da patela)
- nenhuma diferença de longo prazo encontrada entre protocolos acelerados e não acelerados
Reabilitação precoce
- concentrar a reabilitação em exercícios que não coloquem estresse excessivo no enxerto
- reabilitação apropriada
- Foi demonstrado que o fortalecimento excêntrico em 3 semanas resulta em aumento do volume e da força do quadríceps
- contrações isométricas dos isquiotibiais em qualquer ângulo
- quadríceps isométrico ou contração simultânea de quadríceps e isquiotibiais
- movimento ativo do joelho entre 35 graus e 90 graus de flexão
- fortalecimento central e glúteo incorporado ao longo da terapia
- enfatizar exercícios de cadeia fechada (pés plantados) – ou seja, agachamento ou leg-press
Evitar
- fortalecimento isocinético do quadríceps (15-30°) durante a reabilitação inicial
- fortalecimento do quadríceps em cadeia aberta – ou seja, extensões de perna imitam gaveta anterior e manobras de Lachman
Volta ao ativo
- não há critérios amplamente aceitos que apoiem a autorização ou o momento para retornar ao esporte
- o consenso anteriormente realizado não ocorre antes de 9 meses após a cirurgia
- o paciente deve passar por uma série de testes funcionais que reproduzem atividades esportivas específicas
- vários saltos e saltos de perna única e dupla
- valgo dinâmico demonstrado aumentar o risco de ruptura ipsilateral e contralateral
- taxas mais altas de re-ruptura após o retorno precoce ao esporte antes da liberação
- a autorização para o retorno deve ser feita entre o cirurgião e o paciente
- factores psicológicos desempenham um papel importante no momento do regresso e não devem ser negligenciados
Prevenção de lesões
- atleta feminina
- treinamento neuromuscular / pliometria (treinamento de salto)
- pousar ao pular com menos valgo e mais flexão do joelho
- aumentando a força dos isquiotibiais para diminuir a taxa de dominância do quadríceps
- treinamento de esquiador
- ensine os esquiadores a cair
- Suporte do LCA
- nenhuma eficácia comprovada, exceto para esquiadores com deficiência de LCA
Complicações
Complicações intra-operatórias
Incompatibilidade entre enxerto e túnel
- Comprimento total do enxerto BPTB maior que o comprimento combinado do túnel femoral, túnel tibial e distância intra-articular conectando-os
- leva ao tampão ósseo tibial proeminente e fixação inadequada
- fatores de risco
- Aloenxerto BPTB
- patela alta
- técnicas de perfuração não transtibial
- tratamento
- medição intra-operatória precisa de túneis e enxertos
- torcer o tendão do enxerto sobre si mesmo para encurtar efetivamente o comprimento do enxerto
Ruptura da parede posterior
- ruptura cortical da parede cortical póstero-lateral do côndilo femoral lateral
- fatores de risco
- exposição inadequada da parede posterior antes da perfuração
- falha na avaliação das paredes do túnel após a perfuração
- perfuração do túnel femoral enquanto o joelho flexionado menos de 70-90 graus
- tratamento
- se defeito mínimo na abertura do entalhe (3-5mm)
pode perfurar novamente o túnel desviando-se anteriormente e prosseguir com o método de fixação pretendido anteriormente - se defeito cortical substancial
manter o túnel anterior, mas o enxerto fixado com fixação suspensória (parafuso e arruela, botão cortical ou grampo) e/ou fixação com parafuso de interferência
a fixação do parafuso de interferência pode ser adicionada para complementar o dispositivo suspensor
- se defeito mínimo na abertura do entalhe (3-5mm)
Falha do enxerto devido ao mau posicionamento do túnel
- incidência
- falha do enxerto por qualquer causa aproxima-se de 5%
- é a causa mais comum de falha do ACL, atribuída a 70% das falhas
- Mau posicionamento do túnel femoral
- plano coronal
- colocação de túnel femoral vertical
- causa iniciando o túnel femoral na posição vertical na incisura (12 horas) em oposição à parede lateral (10 horas)
- causará instabilidade rotacional contínua que pode ser identificada no exame físico por uma mudança de pivô positiva
- restaura a estabilidade ântero-posterior (ou seja, gaveta anterior normal), não consegue restaurar a estabilidade rotacional (ou seja, mudança de pivô anormal)
- plano sagital
- colocação do túnel anterior
- leva a um joelho que fica tenso na flexão e solto na extensão
- ocorre devido à falha na limpeza do “cume dos residentes”
- deslocamento posterior (over-the-top)
- leva a um joelho frouxo na flexão e tenso na extensão
- Mau posicionamento do túnel tibial
- plano sagital
- deslocamento anterior -leva ao joelho que está tensionado em flexão com impacto no teto na extensão
- deslocamento posterior – leva a um ACL que irá colidir com o PCL
- plano coronal
Falha do enxerto devido a outras causas
- fixação inadequada do enxerto ou falha do hardware
pode ser causada por divergência enxerto-parafuso >30 graus - falha do enxerto por atrito – enxerto com menos de 8 mm de largura
- deslocamento do tampão ósseo femoral intra-articular
tratamento – requer cirurgia de revisão - diagnóstico perdido de lesões ligamentares concomitantes ou desalinhamento ósseo – em lesões combinadas de LCA e PLC, a falha no tratamento do PLC sobrecarregará o enxerto e levará à falha
- reabilitação excessivamente agressiva ou inadequada – exercícios de cadeia aberta
- fatores pré-operatórios
- idade jovem
- hiperextensão
- maior nível de atividade
- inclinação tibial posterior >12 graus
Infecção e artrite séptica
incidência
- menos de 1% de todas as reconstruções do LCA
- mais comumente superficial
- Staph coagulase negativa (S. epidermidis) organismo mais comum
- Staph aureus 2º mais comum
- A imersão rotineira do enxerto intra-operatório em solução de vancomicina pode diminuir o risco de infecção
- fatores de risco
- contaminação do enxerto durante o manuseio intra-operatório de rotina
- enxerto caiu no chão
- apresentação
- dor, inchaço, eritema e aumento de leucócitos entre 2 e 14 dias após a cirurgia
- diagnóstico
- aspiração articular com coloração de Gram e culturas
- tratamento
- intra-operatório
- imersão rotineira do enxerto em várias soluções antibióticas antes da colocação
- a lavagem sequencial em várias soluções antibióticas não mostrou aumento no risco de infecção para enxertos caídos
- pós-operatório
- I&D artroscópica imediata
- muitas vezes pode reter o enxerto com vários I&Ds e antibióticos (mínimo de 6 semanas) – maior probabilidade de sucesso com S. epidermidis, menor probabilidade de sucesso com S. aureus
Perda de movimento e artrofibrose
- incidência
- complicação mais comum após reconstrução do LCA
- fatores de risco
- falta de movimento pré-operatório
- apresentação
- perda de translação patelar
- tratamento
- prevenção pré-operatória
o paciente recuperou a ROM completa antes da operação (“pré-hab”) - espere até que o inchaço (fase inflamatória) diminua para reduzir a incidência de artrofibrose
- prevenção pré-operatória
- prevenção operatória
- a colocação adequada do túnel é crítica para ter uma amplitude completa de movimento
- prevenção pós-operatória
- crioterapia agressiva (gelo)
- < 12 semanas, TP agressivo e imobilização em série > 12 semanas, lise de aderências/manipulação sob anestesia
Síndrome de contratura infrapatelar
- incidência
- uma complicação incomum que resulta em rigidez do joelho
- o exame físico mostrará diminuição da translação patelar
- Ruptura do tendão patelar
- verá a patela alta na radiografia lateral
- DSR (síndrome de dor regional complexa)
- Fratura de patela
- Enxertos de BPTP e quadríceps com bloqueio ósseo implicado
- a maioria das fraturas ocorre 8 a 12 semanas após a operação
- Osteólise de túnel
- tratamento – observação, a menos que haja frouxidão do enxerto e instabilidade do joelho
- Osteoartrite tardia
- relacionado à integridade meniscal
- taxas aumentadas observadas em pacientes > 50 anos no momento da reconstrução do LCA
- Irritação nervosa local
- incidência – nervo safeno devido à colheita de autoenxerto de isquiotibiais
- Lesão de ciclope – tecido fibroproliferativo bloqueia extensão
- “clique” ouvido na extensão do terminal
Prognóstico
Histórico
- Joelhos com deficiência de LCA podem levar a uma progressão acelerada da artrite
Sobrevivência com tratamento
- restauração quase completa da cinemática nativa após a reconstrução
- alto nível de retorno ao esporte em todos os níveis de competição
