Radiculopatia Cervical

Diagnóstico diferencial

• Síndrome do túnel cárpico

• Síndrome do túnel cubital

• Síndrome de Parsonage‑Turner

• Síndrome do desfiladeiro torácico

• Mielopatia cervical

• Lesão do plexo braquial

Tratamento

Não operatório

Repouso, medicamentos e reabilitação

• Indicações

  • 75 % dos doentes com radiculopatia melhoram com tratamento não operatório

  • Melhoria através da reabsorção de discos moles e diminuição da inflamação em redor das raízes nervosas irritadas

Regresso às atividades

• Indicado após resolução dos sintomas e RM demonstrando ausência de compressão medular
• Estudos mostram retorno mais rápido com breve ciclo de metilprednisolona oral (Medrol Dose Pack)
• Sem aumento do risco de lesão medular subsequente

Injeções seletivas de corticoide na raiz nervosa

• Indicações
  Podem ser usadas como opção terapêutica ou diagnóstica

• Resultados
  Alívio a longo prazo em 40‑70 % dos casos
  Risco aumentado comparado a injeções lombares; possíveis complicações raras como Punção dural, Meningite, Abscesso epidural e Lesão da raiz nervosa

Operatório

Discectomia e fusão cervical anterior (ACDF)

• Indicações
  • Dor persistente e incapacitante, refratária a três meses de tratamento conservador
  • Défices neurológicos progressivos e significativos
  • Défice neurológico estático associado a dor radicular intensa
• Resultados
  • Continua a ser o padrão‑ouro na cirurgia da radiculopatia cervical
  • ACDF de nível único não contraindica o regresso ao desporto em atletas
  • Muito elevada taxa de sucesso em doença de nível único
  • Taxa de pseudoartrose: 20 % em nível único vs. > 50 % em multíplos níveis
  • A pseudoartrose não parece correlacionar-se com os resultados clínicos

Foraminotomia cervical anterior

• Indicações

  • Compressão radicular unilateral isolada

  • Evitar fusão em doentes com alto risco de pseudoartrose (fumadores, diabéticos)

• Resultados

  • Estudos limitados; não amplamente aceite

  • Relatada taxa de 98 % de resultados excelentes

Foraminotomia posterior

• Indicações

  • Hérnia discal foraminal suave causando radiculopatia de nível único

  • Estenose foraminal por osteófitos

  • Falha do tratamento não operatório

  • Doentes de alto risco para abordagem anterior ou com cirurgia prévia

• Contra-indicações

  • Hérnia discal central grande

  • Mielopatia cervical

  • Instabilidade

  • Ossificação do ligamento longitudinal posterior (OPLL)

  • Deformidade cifótica

• Resultados

  • Taxa de sucesso > 91 %

  • Reduz o risco de lesão iatrogénica comparado à abordagem anterior

  • Taxa de complicações ~ 3 %

  • Sem diferença de resultados clínicos vs. ACDF

  • Regresso ao trabalho mais rápido e custo inferior vs. ACDF

Artroplastia discal cervical

• • Indicações (controversa): doença de nível único com artrose facetária mínima

  • Resultados

    • Equivalente à ACDF em dor de braço, NDI, SF‑36 e melhoria neurológica

    • Efeito na doença de nível adjacente incerto (≈ 3 %/ano para todas as técnicas)

    • Revisões sistemáticas não mostram diferença em taxa de doença adjacente vs. ACDF

    • Menor taxa de reoperação vs. ACDF

    • Menor intensidade/frequência de dor cervical vs. ACDF

    • Alta incidência de ossificação heterotópica (60 %) sem afetar a mobilidade

Técnicas

Repouso, medicação e reabilitação

• Técnicas (poucas evidenciadas)
  • Imobilização
    • Curto período (< 1–2 semanas) pode diminuir inflamação e espasmo muscular
    • Evitar imobilização prolongada (atrofia muscular cervical)
  • Medicação
    • AINEs / inibidores de COX‑2
    • Corticosteroides orais
    • Inibidores de GABA (Gabapentina)
    • Narcóticos (uso a curto prazo na fase aguda)
    • Relaxantes musculares
  • Reabilitação
    • Calor húmido
    • Exercícios isométricos cervicais
    • Tração/manipulação (evitar em doentes com mielopatia)

Discectomia cervical anterior e fusão (ACDF)

• Abordagem
  • Técnica de Smith‑Robinson
  • Incisão transversal para doença de 1–2 níveis
  • Incisão longitudinal para doença de múltiplos níveis, corpectomias ou pescoços curtos e espessos
  • Exposição de C7‑T1
    • Maior risco de lesão do ducto torácico na abordagem esquerda
  • Menor risco de lesão do nervo laríngeo recorrente na abordagem esquerda
    • O nervo passa entre traqueia e esófago
    • Deslocamento do retractor pode comprimi‑lo contra o tubo traqueal
    • Teoricamente, esvaziar o cuff reduz esse risco
  • Marcos superficiais para os níveis
    • C1‑2: margem inferior da mandíbula
    • C3‑4: osso hioide
    • C4‑6: cartilagem tiroideia
    • C5‑6: cartilagem cricoide

• Técnica

  • Descompressão

    • Enxerto ósseo para aumentar a altura discal e descomprimir indirectamente o neuroforame

    • Corpectomia e enxerto estrutural em spondilose multi‑nível

  • Fixação

    • Placa anterior para aumentar taxa de fusão e manter posição de cage/enxerto

    • Maior custo e risco de complicações face à exposição acrescida

    • Reduz extrusão de implantes e colapso de enxertos

    • Placas modernas permitem fixação suficiente com parafusos unicorticais

    • Placas dinâmicas

      • Permitem assentamento controlado e carga fisiológica do enxerto

      • Potencial benefício de maior fusão e menor soltura de parafusos

    • Placas estáticas

      • Mantêm parafusos a ângulos fixos (como placa bloqueada)

    • Sem diferença em fusão em doença de nível único com ou sem placa

    • Em multíplos níveis, a placa aumenta fusão, reduz complicações de enxerto, diminui reoperações e acelera retorno ao trabalho

  • Enxertos

    • Autoenxerto

      • Local

      • Crista ilíaca (padrão‑ouro; causa dor no local, minimizada com exposição limitada e dissecção cuidadosa)

    • Aloenxerto

      • Maior risco de transmissão de doença

      • Taxas de pseudoartrose (41 % vs 27 %) e afundamento (28 % vs 16 %) superiores

    • Enxerto estrutural

      • Crista ilíaca, fíbula, patela

• Cuidados pós‑operatório

  • Ambulatório no dia da cirurgia

  • Colar macio curto; colar rígido prolongado se não houve placa

  • ROM e reforço a partir de 6 semanas

  • Retorno total em 3 meses

• Prós & Contras

  • Complicações da via anterior (p. ex., disfagia persistente)

  • Doença de nível adjacente e ossificação adjacente (mais provável se a placa estiver < 5 mm do disco supra‑adjacente)

Foraminotomia cervical anterior

• Abordagem

  • Via anterolateral cervical, com divisão longitudinal do longo do estiloides medialmente ao tubérculo anterior do processo transverso

• Técnica

  • Remoção da articulação uncovertebral e descompressão da raiz em saída

• Prós & Contras

  • Evita fusão no nível envolvido

  • Risco de lesão do tronco simpático e artéria vertebral

Foraminotomia posterior

• Abordagem
  • Posicionamento
    • Sentado: confortável, menos sangramento epidural, mas risco de embolia aérea venosa
    • Ventral: familiar para a maioria
  • Via posterior
    • Aberta: desinserção muscular de lâmina e processo espinhoso, exposição lateral da massa lateral
    • Microendoscópica: mínima invasão, menos sangramento, OR mais rápido, internamento mais curto, menos analgésicos, eficácia semelhante à aberta

  • Técnica

    • Em hérnia anterior, remover parte superior do pedículo inferior

    • Tração mínima da raiz, descompressão por detrás, acima e abaixo

  • Prós & Contras

    • Vantagens: evita fusão e complicações anteriores

    • Desvantagens: difícil remover complexo discosteofítico, não restabelece altura discal, dor e espasmo muscular, sangramento epidural, não corrige alinhamento sagital

Artroplastia discal cervical

• Abordagem

  • Smith‑Robinson anterior

• Prós & Contras

  • Evita pseudoartrose

Complicações

Pseudoartrose

• Incidência: 5 %–10 % nas fusões de nível único; 30 % nas fusões de múltiplos níveis
• Fatores de risco: tabagismo, diabetes, fusões de vários níveis, cirurgia de revisão
• Tratamento:
  • Se assintomático, observação
  • Se sintomático, fusão cervical posterior ou nova descompressão anterior com placagem em caso de sintomas radiculares
  • Fusões posteriores apresentam melhores taxas de consolidação

Lesão do nervo hipoglosso

• Complicação reconhecida em cirurgias anteriores de níveis cervicais altos
• Desvio da língua para o lado da lesão

Lesão vascular

• Lesão da artéria vertebral (potencialmente fatal)
• Muito rara; percurso vertebral aberrante aumenta o risco

Disfagia

• Risco maior em níveis altos (C3–C4)
• Minimizada com o uso de cages “zero‑profile” para reduzir a proeminência do material anterior e a compressão de estruturas pré‑vertebrais (ex.: esófago)

Lesão esofágica

• Rara mas devastadora
• Perfuração precoce (intraoperatória) por instrumentos cortantes
  • Prevenir com retratores rombos e evitar retração excessiva
  • Reparar imediatamente ao detetar
• Perfuração tardia por afrouxamento ou soltura da placa
  • Reparação tecnicamente exigente
  • Requer utização de sonda nasogástrica e nutrição parenteral prolongada

Síndrome de Horner

• Ptose, anidrose, miose, enoftalmia e perda do reflexo ciliospinal no lado afetado
• Decorrente de lesão do tronco simpático junto ao longus colli em C6

Doença de segmento adjacente

• Complicações das vias aéreas

  • Fatores de risco: duração cirúrgica prolongada (> 5 h), exposição acima de C4, fusão de > 4 níveis