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Osteoartrose do Joelho
Joelho e Perna
O que é?
A osteoartrose do joelho é uma doença degenerativa da articulação do joelho que provoca a perda progressiva da cartilagem articular.
O diagnóstico pode ser feito por radiografias simples do joelho.
O tratamento inclui observação, AINEs, tramadol e corticosteroides para pacientes com sintomas mínimos. A artroplastia do joelho é indicada para casos com progressão dos sintomas e doença degenerativa grave.
Epidemiologia
Incidência
- Osteoartrose sintomática da anca: 88 por 100.000 por ano
- Osteoartrose sintomática do joelho: 240 por 100.000 por ano
Fatores de risco
Modificáveis
- Trauma articular
- Ocupação com flexão repetitiva do joelho
- Fraqueza muscular
- Índice de massa corporal elevado
- Síndrome metabólica
- Obesidade central (abdominal)
- Dislipidemia (triglicéridos elevados e lipoproteínas de baixa densidade reduzidas)
- Hipertensão arterial
- Níveis elevados de glicemia em jejum
Não modificáveis
- Género: mais comum em mulheres do que em homens
- Idade avançada
- Genética
- Raça
- Homens afro-americanos são os menos propensos a receber artroplastia total em comparação com indivíduos caucasianos e hispânicos
Etiologia
Fisiopatologia
Patomecânica
Cartilagem articular
- Aumento do conteúdo de água
- Alterações nos proteoglicanos
- Diminuição progressiva da quantidade de proteoglicanos
- Anomalias do colagénio
- Perda da organização e orientação
- Alteração na ligação dos proteoglicanos ao ácido hialurónico
Membrana sinovial e cápsula articular
| Fase da Osteoartrose | Alterações na Membrana Sinovial |
|---|---|
| Fase inicial | Alterações inflamatórias ligeiras |
| Fase intermédia | Alterações inflamatórias moderadas |
| A membrana sinovial torna-se hipervascular | |
| Fases tardias | A membrana sinovial torna-se progressivamente mais espessa e vascularizada |
Osso
- O osso subcondral tenta remodelar-se, formando lesões líticas com margens esclerosadas (diferentes dos quistos ósseos na artrite reumatoide)
- Quistos ósseos formam-se nos estágios avançados
- Os osteófitos formam-se devido à ativação patológica da ossificação endocondral, mediada pela molécula de sinalização Indian hedgehog (Ihh)
Classificação
Classificação de Kellgren & Lawrence
(Baseada em radiografias AP com carga)
| Grau | Características |
| Grau 0 | Sem estreitamento do espaço articular (JSN) ou alterações reativas |
| Grau 1 | Possível formação de osteófitos + JSN duvidoso |
| Grau 2 | Osteófitos definitivos + possível JSN |
| Grau 3 | Osteófitos moderados + JSN evidente + alguma esclerose + possível deformidade das extremidades ósseas |
| Grau 4 | Osteófitos grandes + JSN acentuado + esclerose grave + deformidade óssea evidente |
-
- Grau 0
-
- Grau 3
-
- Grau 1
-
- Grau 4
-
- Grau 2
Apresentação
História Clínica
- Identificar idade, nível de atividade funcional, padrão de envolvimento artrítico, estado geral de saúde e duração dos sintomas
Sintomas
- Dor no joelho limitante da função
- Impacto na capacidade de caminhar longas distâncias
- Dor noturna ou em repouso
- Inchaço induzido pela atividade
- Rigidez do joelho
Sintomas mecânicos
- Instabilidade
- Sensação de bloqueio
- Sensação de ressalto ou atrito
Exame Físico
Inspeção
- Hábito corporal
- Marcha
- Frequentemente há um aumento do momento adutor do membro durante a marcha
- Marcha antálgica associada à artrite do joelho
- O joelho tende a permanecer em flexão
- Redução do comprimento do passo
- Marcha na ponta dos pés compensatória
- Alinhamento do membro
- Derrame articular
- Pele (cicatrizes ou outras alterações cutâneas)
Amplitude de movimento
- Déficit na extensão completa (contratura em flexão superior a 5°)
- Déficit na flexão completa (flexão inferior a 110°)
Integridade ligamentar
Imagiologia
Radiografias
Projeções recomendadas
- Radiografias com carga da articulação afetada
Projeções opcionais
- Joelho
- Vista axial (sunrise view)
-
- Vista PA com 30° de flexão
Achados radiográficos
Padrão de envolvimento artrítico
- Compartimento medial e/ou lateral tibiofemoral
- Compartimento patelofemoral
Características
- Estreitamento do espaço articular
- Osteófitos
- Eburnação óssea
- Esclerose subcondral
- Quistos subcondrais
Estudos
Histologia
- Perda de condrócitos superficiais
- Replicação e degradação da linha de marcação (tidemark)
- Formação de fissuras
- Destruição da cartilagem com eburnação do osso subcondral
Tratamento
Não cirúrgico
Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)
Indicações
- Tratamento de primeira linha para todos os pacientes com artrite sintomática
Técnica
- Uso tópico ou oral de AINEs recomendado
- A escolha deve basear-se na preferência do médico, aceitabilidade pelo paciente e custo
- A duração do tratamento depende da eficácia, efeitos adversos e histórico médico do paciente
Resultados
- Diretrizes da AAOS indicam forte evidência para o uso de AINEs
Tramadol
Indicações
- Opção de tratamento para pacientes com artrite sintomática
Técnica
- Agonista fraco dos receptores opioides mu
- Evidência de melhoria na dor e rigidez no médio prazo (8-13 semanas) em comparação com placebo
Resultados
- Diretrizes anteriores da AAOS recomendavam seu uso, porém diretrizes mais recentes não recomendam seu uso rotineiro
Reabilitação, educação e atividades de bem-estar
Indicações
- Tratamento de primeira linha para todos os pacientes com artrite sintomática
Técnica
- Programas de autogestão e educação
- A combinação de exercícios supervisionados com um programa domiciliar demonstrou melhores resultados
- Os benefícios são perdidos após 6 meses se os exercícios forem interrompidos
Resultados
- Diretrizes da AAOS indicam forte evidência para esse tratamento
Programas de perda de peso
Indicações
- Pacientes com artrite sintomática e IMC > 25
Técnica
- Dieta e exercícios aeróbicos de baixo impacto
Resultados
- Diretrizes da AAOS indicam evidência moderada para esse tratamento
Uso de órteses
- Órtese de descarga medial para osteoartrose isolada do compartimento medial
Resultados
- Diretrizes da AAOS indicam evidência moderada para esse tratamento
Tratamentos controversos
| Tratamento | Recomendação da AAOS |
|---|---|
| Acupuntura | Forte evidência contra |
| Injeções articulares viscoelásticas | Forte evidência contra |
| Glucosamina e condroitina | Forte evidência contra |
| Lavagem articular com agulha | Evidência moderada contra |
| Palmilhas com cunha lateral | Evidência moderada contra |
Ortoplastia biológica (BMAC, PRP, etc.)
- O concentrado de aspirado de medula óssea (BMAC) tem maior concentração de IL-1ra do que PRP pobre ou rico em leucócitos
- PRP tem melhores resultados do que o ácido hialurônico
Tratamento Cirúrgico
Osteotomia tibial alta
Indicações
- Pacientes mais jovens com osteoartrose unicompartmental medial
Técnica
- Osteotomia proximal da tíbia para produzir valgo
Resultados
- Diretrizes da AAOS indicam evidência limitada para este procedimento
Artroplastia unicompartmental do joelho (UKA)
Indicações
- Doença isolada em um único compartimento do joelho
Resultados
- A artroplastia total do joelho (TKA) apresenta taxas de revisão mais baixas do que a UKA na osteoartrose unicompartmental
Artroplastia total do joelho (TKA)
Indicações
- Osteoartrose sintomática do joelho
- Falha do tratamento não cirúrgico
Técnicas
- Implantes preservadores do cruzado vs. sacrificantes do cruzado
- Não há diferença nos resultados entre ambas as técnicas
- Recobrimento patelar
- Não há diferença em dor ou função com ou sem recobrimento da patela
- Menores taxas de reoperação quando a patela é recoberta
- Drenos não são recomendados
Tratamentos controversos
| Tratamento | Recomendação da AAOS |
|---|---|
| Desbridamento ou lavagem artroscópica | Forte evidência contra |
| Desbridamento artroscópico meniscal | Evidência inconclusiva |
