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Não União e Má União da Fratura do Úmero Proximal
Ombro e Braço
O que é?
A não união e a má união das fraturas do úmero proximal são complicações comuns associadas a este tipo de fratura, podendo resultar em dor persistente no ombro, instabilidade e restrição do movimento.
O diagnóstico é realizado por radiografia do ombro, onde podem ser observadas malposições dos tubérculos umerais, angulação em varo ou valgo da cabeça em relação à diáfise do úmero, incongruência articular ou ausência de consolidação óssea.
O tratamento pode variar entre abordagem não cirúrgica, revisão da osteossíntese (ORIF) ou artroplastia do ombro, dependendo da gravidade da má união, da quantidade de osso disponível, da idade do paciente e das suas necessidades funcionais.
Epidemiologia
Incidência
-
- Relativamente comum
- Fraturas do úmero proximal representam 4% a 5% de todas as fraturas
Fatores de Risco
Características da fratura:
-
- Fraturas em dois fragmentos (colo cirúrgico)
- Fraturas com separação da cabeça do úmero
- Fraturas com deslocamento dos tubérculos
Fatores do paciente:
-
- Osteoporose
- Doença renal crónica
- Uso crónico de álcool ou corticosteroides
- Tabagismo
Etiologia
-
- Fisiopatologia
A má união pode ter origem em:
-
- Deslocamento inicial da fratura
- Deslocamento secundário após perda da redução
- Falha da fixação interna
Má união da cabeça do úmero:
- Deformidades em varo/valgo
- Impactação significativa (>1 cm de deslocamento)
- Incongruência da superfície articular (ex.: fratura da cabeça do úmero)
Má união do tubérculo maior:
- Geralmente deslocado posteriormente, superiormente e em rotação externa
Má união do tubérculo menor:
- Normalmente deslocado medialmente
Condições associadas
-
-
- Rotura da coifa dos rotadores
- Osteonecrose da cabeça do úmero
- Alterações na articulação glenoumeral (rigidez, artrose pós-traumática, subluxação ou luxação, impacto subacromial)
-
Anatomia
Cabeça do úmero
- Esférica em 90% das pessoas
- Diâmetro médio: 43 mm
- Orientação:
- Retroversão de 30° em relação ao eixo transepicondilar do úmero distal
- Ângulo colo-diáfise: 130° a 140°
Tubérculo maior
- Essencial para a função da coifa dos rotadores
-
- Posição horizontal: 10 mm lateral ao eixo do canal umeral
- Posição vertical: 6 mm inferior à borda superior da cabeça do úmero
Classificação
Classificação de Beredjiklian
- Tipo I:
- Malposição do tubérculo maior ou menor (>1 cm da posição anatómica)
- Tipo II:
- Incongruência articular (fratura intra-articular, osteoartrose)
- Tipo III:
- Mal alinhamento da superfície articular (>45° de deformidade em qualquer plano)
Classificação de Boileau
- Tipo I:
- Necrose ou impactação da cabeça umeral
- Tipo II:
- Luxações ou fraturas-luxações crónicas
- Tipo III:
- Não união do colo cirúrgico
- Tipo IV:
- Má união severa dos tubérculos
Apresentação Clínica
História clínica
-
-
- Data e mecanismo da lesão
- Função atual e prévia
- Lateralidade dominante
- Tratamentos realizados até ao momento
- Objetivos específicos do paciente
-
Sintomas
- Dor e fraqueza
- Limitação funcional
Exame físico
- Inspeção:
- Presença de doenças sistémicas, atrofia muscular, sensibilidade difusa
- Movimento:
- Avaliação da amplitude ativa e passiva, bloqueios ou crepitações
- Coifa dos rotadores:
- Má união do tubérculo maior → fraqueza na abdução e rotação externa
- Má união do tubérculo menor → fraqueza na rotação interna
- Instabilidade:
- Má união da cabeça umeral → teste de apreensão positivo
- Avaliação neurovascular:
- Teste da função do nervo axilar
Imagiologia
Radiografias
Projeções recomendadas:
- AP verdadeiro, Y da escápula, axial
- Opcional: oblíqua apical, Velpeau, West Point axial
Achados:
- Ângulo colo-diáfise:
- varo ou valgo
- Tubérculo maior:
- deslocado superior e posteriormente, rodado externamente
- Tubérculo menor:
- medializado
- Deformidade da cabeça umeral:
- >45° em qualquer plano
TAC
Indicações:
- Planeamento cirúrgico
- Avaliação da quantidade e orientação óssea
- Análise da superfície articular
Ressonância Magnética
Indicações:
-
- Avaliação de tecidos moles
- Pesquisa de rotura da coifa dos rotadores ou lesão labral
- Atrofia do deltoide devido a lesão do nervo axilar
- Osteonecrose
Exames Complementares
Análises laboratoriais:
- Hemograma, ESR, CRP e culturas sanguíneas para excluir infeção
Estudos eletrofisiológicos:
- Se houver suspeita de disfunção nervosa
Tratamento
Não cirúrgico
Indicações:
- Pacientes de baixo nível de atividade
- Limitações funcionais sem dor
- Incapacidade de seguir um protocolo de reabilitação
Modalidades:
- Fisioterapia para otimizar mobilidade e força
- AINEs e infiltrações esporádicas
Resultados:
- Fraturas impactadas em varo e valgo mostram bons resultados
- Retorno a 90% da função normal
Cirúrgico
Revisão da osteossíntese (ORIF) +/- osteotomia, descompressão subacromial e técnicas de tecidos moles
Indicações:
- Má união sintomática após tratamento conservador
- Falha da fixação interna
Requisitos anatómicos:
- Quantidade óssea suficiente para fixação
- Superfície articular preservada
- Suprimento sanguíneo adequado para a cabeça umeral
Resultados:
- Taxas de complicação mais elevadas do que nas fraturas agudas
Artroplastia do ombro
Indicações:
- Má união sintomática após tratamento conservador
- Falha da fixação interna
- Perda óssea significativa
- Incongruência articular, destruição ou colapso (osteonecrose)
- Luxação crónica
Técnicas:
- Hemiartroplastia
- Artroplastia total anatómica
- Artroplastia total reversa (melhores resultados funcionais e menos complicações do que a hemiartroplastia)
Técnicas Cirúrgicas
Correção de deformidades da cabeça umeral:
-
- Osteotomias de varo/valgo e fixação com placa lateral
- Uso de enxerto ósseo estrutural se houver perda óssea
Correção de deformidades do tubérculo maior:
- <1,5 cm → descompressão subacromial artroscópica +/- reparação da coifa
- 1,5 cm → osteotomia do tubérculo +/- descompressão subacromial
Complicações
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- Dor persistente e fraqueza
- Rigidez
- Perda da fixação
- Infeção
- Hemorragia
