Lesões Meniscais

Apresentação

Sintomas

• Dor localizada no lado medial ou lateral
• Sintomas mecânicos (bloqueio e estalido), especialmente ao agachar
• Inchaço tardio ou intermitente

Exame físico

• Sensibilidade à palpação da linha articular é o achado mais sensível

• Derrame articular

• Testes provocativos

  • Compressão de Apley

    • Paciente em decúbito ventral, flexão do joelho e compressão axial sobre a tíbia

  • Teste de Thessaly

    • Paciente em pé, joelho em 20° de flexão no lado afetado, executa rotações internas e externas do corpo, positivo se houver desconforto ou estalido

Imagiologia

Radiografias

• Devem ser normais em doentes jovens com lesão meniscal aguda

• Calcificações meniscais podem ser observadas em artropatia cristalina (ex. PCPP)

Ressonância magnética

• Indicações

  • A ressonância magnética é o exame diagnóstico mais sensível, mas também apresenta elevada taxa de falsos positivos

• Achados

  • Sinal de grau III na ressonância magnética indica rotura

  • Sinal linear de alta intensidade que se estende até à superfície superior ou inferior do menisco

  • Cisto parameniscal indica a presença de rotura meniscal

  • Roturas em alça de balde indicadas pelos sinais

    • Sinal do “duplo LCP”

    • Sinal do “duplo corno anterior”

    • Extrusão meniscal ou “sinal fantasma”, que pode indicar rotura da raiz menisca

Sinal do “duplo LCP”

Sinal linear de alta intensidade que se estende até à superfície superior ou inferior do menisco

Sinal do “duplo corno anterior”

• Entorse do ligamento colateral medial

  • Dor ao stress em valgo com o joelho a 30° de flexão, que isola o ligamento colateral medial superficial

  • Abertura da linha articular medial

• Síndrome da plica

  • Dor tipicamente na região parapatelar medial

  • Pode existir cordão parapatelar medial palpável

• Lesões osteocondrais

  • Podem apresentar-se de forma muito semelhante

  • Diferenciam-se com exames de imagem (ressonância magnética)

Tratamento

Não cirúrgico

• Descanso, AINEs e reabilitação

  • Indicações

    • Primeira linha em roturas degenerativas

  • Resultados

    • Melhoria da função do joelho após fisioterapia

    • “Não inferior” à meniscectomia parcial artroscópica

Cirúrgico

Meniscectomia parcial

• Indicações

  • Roturas não reparáveis (complexas, degenerativas ou radiais)

  • Falha de sutura em mais de duas ocasiões

• Resultados

  • Mais de 80 % de função satisfatória no seguimento mínimo

  • 50 % apresentam alterações radiográficas de Fairbanks (osteófitos, aplanamento e redução do espaço articular)

  • Fatores de sucesso

    • Idade < 40 anos

    • Alinhamento normal

    • Artrose mínima ou ausente

    • Rotura única

Transplante meniscal

• Indicações

  • Doentes jovens após meniscectomia quase total, especialmente lateral

• Contraindicações

  • Artrite inflamatória

  • Instabilidade

  • Obesidade acentuada

  • Lesões condrais grau III ou IV

  • Desalinhamento não corrigido

  • Artrite difusa

• Resultados

  • Cura do enxerto em 8–12 meses

  • Retorno ao desporto em 6–9 meses

  • Aos 10 anos, melhoria persistente de dor e função, apesar da progressão radiográfica e da ocorrência frequente de recidivas ou extrusão

Sutura meniscal

• Indicações

  • Rotura na zona vermelho-vermelho (periférica e vascularizada)

  • Largura de rebordo suficiente (distância do rasgão à junção meniscocapsular)

  • Roturas verticais ou longitudinais em vez de radiais, horizontais ou degenerativas

  • Roturas em alça de balde de 1–4 cm

  • Roturas da raiz, preferencialmente reparadas de forma aguda e associadas à reconstrução do LCA

• Resultados

  • Taxa de sucesso de 70–95 %

  • Máximo sucesso (90 %) quando associada à reconstrução do LCA

  • Sucesso moderado (60 %) com LCA intacto

  • Resultados pobres (30 %) em joelhos com défice do LCA não corrigido

Meniscectomia total

• Interesse histórico

• Resultados

  • 20 % desenvolvem artrose significativa e 70 % apresentam alterações radiográficas aos 3 anos

  • 100 % têm artrose aos 20 anos

  • Gravidade da artrose proporcional à percentagem de menisco removida

Técnicas

• Descanso, AINEs e reabilitação

  • Técnica

    • Apoio parcial de peso (PWB) e amplitude de movimento conforme tolerado

Meniscectomia parcial

• Abordagem

  • Abordagem artroscópica padrão

• Técnica

  • Ressecar o mínimo possível (a artrose é proporcional à quantidade de tecido removido)

  • Não utilizar dispositivos térmicos (sondas de calor)

• Pós-operatório

  • Mobilização ativa precoce

  • Imobilização prolongada (10 semanas) é prejudicial à cicatrização em modelo canino

• Sutura meniscal

  • Abordagem

    • Técnica inside-out (padrão-ouro)

      • Via medial da cápsula: incisão na fáscia do sartório, retração dos tendões do pes anserinus/semi-membranoso e plano entre gastrocnémio medial e cápsula

    • Via lateral da cápsula: plano entre banda ílio-tibial e tendão do bíceps femoral, seguida de retração da cabeça lateral do gastrocnémio

    • Técnica all-inside: dispositivos com âncoras plásticas ou bioabsorvíveis, permite tensão no reparo, mas pode causar rotura do dispositivo ou lesão condral

    • Técnica outside-in: útil para roturas do corno anterior

    • Sutura aberta: rara, exceto em trauma grave ou luxações do joelho

  • Técnica de sutura

    • Pontos verticais em alça são mais resistentes por capturarem fibras circunferenciais

    • Cicatrização favorecida por escarificação da zona de lesão

    • Evitar flexão do joelho acima de 90° no pós-operatório

  • Riscos

    • Nervo e veia safena (via medial)

    • Nervo fibular comum (via lateral)

    • Vasos poplíteos

• Transplante meniscal

  • Técnica

    • Cicatrização osso-osso com plugues em cada corno ou ponte entre cornos

    • Pontos verticais periféricos em alça

    • Dimensionamento rigoroso do aloenxerto (radiografias, erro tolerado de 5–10 %)

    • Aloenxerto sobredimensionado leva à extrusão do menisco

    • Aloenxerto subdimensionado causa má congruência e aumento da carga transmitida

Complicações

• Neuropatia da safena (7 %)

• Artrofibrose (6 %)

• Derrame estéril (2 %)

• Neuropatia peroneal (1 %)

• Infeção superficial (1 %)

• Infeção profunda (1 %)