Hérnia Discal Lombar

Tratamento

Não operatório

Repouso e fisioterapia, medicação anti‑inflamatória e opióides limitados

• Indicações
  • Primeira linha de tratamento na maioria dos doentes com hérnia discal
  • Dor radicular de nova instalação
  • Ausência de défice motor significativo
  • Ausência de síndrome da cauda equina
  • Sem incontinência urinária ou fecal
• Resultados
  • 90 % melhoram sem cirurgia
  • Bons preditores de resultado favorável: nível de escolaridade mais elevado

Injeções seletivas de corticosteroide na raiz nervosa

• Indicações
  • Segunda linha de tratamento se a fisioterapia e a medicação falharem
  • Normalmente após 6 semanas
• Técnica
  • Podem ser administradas por via transforaminal ou interlaminar
  • A abordagem transforaminal é preferível para hérnias far‑laterais
• Resultados
  • Melhoria sustentada em ~ 50 % (vs. ~ 90 % com cirurgia)
  • Melhores resultados em doentes com discos extrudidos vs. contidos
  • Sem diferença no alívio da dor com lidocaína isolada ou combinada com corticoides

Operatório

Laminotomia e discectomia (microdiscectomia)

• Indicações

  • Dor incapacitante persistente > 6 semanas, refratária a opções não operatórias (incluindo injeções epidurais)

  • Défice motor progressivo e significativo

  • Síndrome da cauda equina

  • Idealmente tratada dentro de 2 meses para melhores resultados cirúrgicos

• Reabilitação

  • Os doentes podem regressar a atividades de intensidade média a alta entre 4 e 6 semanas

Resultados

• • Melhoria da dor e da função superior à não operatória

  • Alívio precoce e sustentado da dor até 2 anos

  • Probabilidade semelhante de incapacidade a 5 anos

  • Bons preditores de sucesso cirúrgico:

    • Dor radicular como queixa principal

    • Teste de elevação da perna estendida positivo

    • Défice motor correlacionado com compressão radicular na RM

    • Ser casado

    • Sintomas progressivamente agravados antes da cirurgia

    • Atletas profissionais

    • Idade mais jovem e maior número de competições antes da lesão

    • Hérnias paracentrais e foraminais

    • Hérnias em níveis mais caudais (L5‑S1 apresentam melhores resultados que L2‑3)

Maus preditores de sucesso cirúrgico:

• • Sistema de compensação laboral (workers’ compensation)

  • Menor alívio dos sintomas e melhoria da qualidade de vida em doentes sob WC

  • Fumadores

  • Cefaleias crónicas

  • Depressão

Microdiscectomia far‑lateral

Indicações
Hérnias discais far‑laterais

Técnicas

Repouso, fisioterapia, anti‑inflamatórios e uso limitado de narcóticos

• Repouso absoluto seguido de atividade gradual conforme tolerado

• Tratamento histórico

  • A maioria dos protocolos modernos envolve atividade imediata com modificações para evitar a exacerbação da dor

• Medicação

  • AINEs

  • Relaxantes musculares (mais eficazes do que placebo, mas com efeitos secundários)

  • Desmame oral de corticoides

    • Melhoria modesta mas significativa da função, sem melhoria significativa da dor

  • Narcóticos

    • Tipicamente evitados devido ao perfil de complicações

    • Risco de dependência

    • Dificuldade no controlo da dor pós‑operatório

    • Resultados piores após tratamento cirúrgico

    • Se utilizados, geralmente por curto período (2–3 dias) na fase aguda

• Fisioterapia

  • Iniciada normalmente três semanas após o início dos sintomas

  • Exercícios de extensão são extremamente benéficos

  • Tração

  • Manipulação quiroprática

  • Deve ser realizada com cuidado

Laminotomia e discectomia (microdiscectomia)

• • Diversas técnicas disponíveis

  • A maioria pode ser realizada de forma minimamente invasiva

    • Pode ser feita com pequena incisão ou acesso tubular

  • Técnica aberta com retractor tipo manivela (McCulloh)

  • Discectomia realizada ao microscópio ou com lupa

    • Não há diferença de resultados entre ambas as técnicas

  • Técnicas endoscópicas disponíveis

    • Permitem incisões menores

    • Resultados semelhantes em todas as abordagens cirúrgicas

  • Excissão de fragmento vs curetagem estendida do espaço discal (discectomia subtotal)

    • Menor dor lombar a longo prazo com excisão de fragmento

    • Taxas mais elevadas de recidiva com excisão de fragmento ao follow‑up de 2 anos

Injeções seletivas de corticosteroide na raiz nervosa

• Epidural

• Bloqueio seletivo de raiz

• Podem ser terapêuticas e diagnósticas

• Úteis em casos de dilemas diagnósticos

Microdiscectomia far‑lateral

• Utiliza abordagem paravertebral de Wiltse

• Pode também ser realizada com retractores tubulares ou tipo manivela

Complicações

Rotura dural

• Ocorre em 0–4 % dos casos

• Tratamento

  • Se existir rotura no momento da cirurgia, efetuar reparo estanque

  • Não tem demonstrado afetar negativamente os resultados a longo prazo

Hérnia discal recorrente

• Definida como ciática recorrente ao nível operado

• Intervalo sem dor de 6 meses antes da recidiva dos sintomas

• A patologia pode ser ipsilateral ou contralateral à apresentação inicial

• Taxa de recidiva de 5–15 %

• Taxa de reoperação aos 8 anos de seguimento é de 15 %, segundo o estudo SPORT

• Fatores protetores contra recidiva

  • Hérnias discretas

  • Defeitos anulares pequenos (< 6 mm)

• Tratamento

  • Pode iniciar por via não operatória

  • Microdiscectomia de revisão em doentes com sintomas persistentes

  • Resultados da revisão demonstram eficácia semelhante à discectomia primária

Infecções da ferida operatória

• Ocorre em até 3 % dos casos

• Abscesso epidural em 0,3 % dos casos

• Fatores de risco

  • Uso do microscópio foi proposto como fonte de infeção

  • Alguns dados refutam esta associação

• Tratamento

  • Infeções superficiais

    • Tratar com cuidados locais da ferida e antibióticos

  • Infeções profundas

    • I&D cirúrgica

Fibrose epidural

• A cicatrização comprime a dura, levando a sintomas radiculares

• Associada a resultados insatisfatórios após cirurgia de revisão

  • Lombalgia persistente

  • Doentes têm 3,2× mais probabilidade de radiculopatia recorrente

• A RM pode demonstrar retração da dura no lado da lesão

Lombalgia crónica

• Não totalmente compreendida, mas a sensibilização central pode ser um fator

  • Amplificação do sinal neural no sistema nervoso central, levando a hipersensibilidade à dor

• Alterações de Modic na RM associadas a dor lombar pós‑operatória

• Diários de dor podem ajudar a identificar doentes com maior probabilidade de sensibilização, carga psicossocial elevada e necessidade de recursos de gestão da dor

Catástrofe vascular

• Extremamente rara

• Causada por perfuração do ânulo anterior e lesão da veia cava ou aorta

• Tratamento – Reconhecimento imediato da complicação seguido de reparo coordenado pelo serviço vascular

Instabilidade

• Devido a resseção excessiva da lâmina e pars interarticularis

• Nem todos os doentes são sintomáticos

• Tratamento – Instrumentação e fusão do segmento afetado

Prognóstico

História natural

• 90 % dos doentes melhoram dos sintomas em 3 meses sem tratamento médico intensivo
• Menos probabilidade de melhoria se permanecer sintomático após 6 semanas
• Fatores associados a bons resultados com tratamento não operatório
  • Ausência de radiculopatia
• Fatores associados a maus resultados com tratamento não operatório
  • Doentes obesos (IMC > 30)
  • Sintomas presentes há mais de 6 meses antes do início do tratamento

Dimensão da hérnia diminui com o tempo (reabsorção)

• • Hérnias discais sequestradas apresentam maior grau de reabsorção espontânea
  • Fagocitose por macrófagos e degradação enzimática são o mecanismo de reabsorção

Fatores associados a resultados cirúrgicos favoráveis

• Dor intensa na perna antes da cirurgia
• Duração mais curta dos sintomas
• Idade mais jovem
• Maior nível de atividade física pré‑operatória

O tratamento cirúrgico é equivalente ao não cirúrgico a longo prazo

• A cirurgia proporciona alívio mais rápido da dor