Hallux Valgus

Anatomia

Cascata patoanatómica

Osteologia

• Desvio em valgo do primeiro dedo e desvio em varo do primeiro metatarso
• Deslocamento lateral dos sesamoides em relação à cabeça do primeiro metatarso
• Perda do mecanismo de windlass, resultando em metatarsalgia de transferência

Musculatura

Os músculos que compõem a placa plantar incluem:

• Abdutor do hálux
• Flexor curto do hálux
• Flexor longo do hálux (atua como força deformante)
• Adutor do hálux (atua como força deformante)

Apresentação Clínica

História Clínica

• Deformidade de progressão lenta
• Dor ao caminhar

Exame Físico

• O hallux encontra-se em valgo e em pronação devido às forças deformantes descritas acima

Avaliação completa do primeiro raio, incluindo:

• • Amplitude de movimento (ROM) da articulação MTP
  • Hipermobilidade da articulação tarsometatársica
  • Presença de crepitação e teste de fricção articular da MTP
  • Formação de calosidades
  • Dor sobre os sesamoides/ artrite sesamoideana

Avaliação de deformidades associadas:

• • Pé plano
  • Deformidades dos dedos menores
  • Alterações no mediopé e retropé

Imagiologia

Radiografias

Projeções recomendadas:

• Série padrão: AP com carga, lateral e oblíqua
• Opcional: Projeção específica para sesamoides pode ser útil

Medições Radiográficas no Hallux Valgus

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Gota
• Hallux rigidus
• Artrite reumatoide
• Turf toe (lesão do hálux por hiperextensão)
• Hallux valgus interfalângico

Tratamento

hallux valgus no adulto

Tratamento não cirúrgico

Modificação do calçado, uso de almofadas, espaçadores e ortóteses

Indicações:

• Primeira linha de tratamento
• As ortóteses são mais eficazes em pacientes com pé plano ou metatarsalgia

Técnicas:

Procedimento de tecidos moles (McBride modificado)

• Indicado apenas para doença ligeira (IMA < 11°, HVA < 35°)
• Quase sempre associado a uma osteotomia, raramente realizado isoladamente
• Frequentemente utilizado em pacientes entre 30 e 50 anos
• Não existem estudos que avaliem a correção da deformidade apenas com o procedimento de McBride

Osteotomia de Akin

• Indicado para hallux valgus interfalângico com articulação congruente e DMAA < 10°
• Frequentemente realizado como procedimento secundário quando uma osteotomia primária (ex. Chevron) não corrige totalmente a deformidade
• Alguns cirurgiões realizam a osteotomia de Akin em conjunto com osteotomia proximal e correção dos tecidos moles para melhorar progressivamente o HVIA
• Melhora a dor, os parâmetros radiográficos e os resultados funcionais (PROMs)

Osteotomia distal

• Indicado para deformidade ligeira (HVA < 30°, IMA < 13°)
• Não corrige a deformidade de pronação
• A osteotomia de Chevron demonstrou melhores resultados em ensaios clínicos randomizados (RCTs) quando comparada ao tratamento não cirúrgico

Osteotomia proximal ou combinada

• Osteotomia proximal indicada para doença moderada (HVA > 25°, IMA > 13°)
• Osteotomia dupla indicada para doença grave (HVA 41-50°, IMA 16-20°)
• Após osteotomia de Scarf, houve uma redução da dor medida pelo VAS de 5.8 para 1.1 e melhoria do IMA de 13° para 5.6°

Artrodese da primeira articulação tarsometatársica (Lapidus)

• Indicada para deformidade grave (HVA > 40°, IMA > 20°), artrite da articulação TMT ou laxidão ligamentar
• 81% de satisfação dos pacientes, com melhoria do HVA e IMA aos 24 meses
• Não há diferença nos resultados radiográficos entre o procedimento de Lapidus e a osteotomia distal, segundo ensaios clínicos randomizados (RCTs)

Artrodese da articulação MTP do primeiro raio

• Indicada para deformidade grave (HVA > 40°, IMA > 20°), paralisia cerebral, síndrome de Down, artrite reumatoide, gota e artrite MTP
• ~90% de satisfação dos pacientes

Artroplastia de resseção da articulação MTP

• Atualmente quase não utilizada
• Apenas recomendada para pacientes idosos com baixa exigência funcional

Tratamento

hallux valgus juvenil e adolescente

Tratamento não cirúrgico

Modificação do calçado

Indicações:

• O tratamento não cirúrgico deve ser mantido até o encerramento da fise

Técnicas cirúrgicas

• Procedimentos apenas de tecidos moles não são eficazes
• Osteotomia do cuneiforme pode ser usada para deformidade grave com fise aberta
• Em pacientes com fise fechada, o tratamento é semelhante ao do adulto, exceto nos casos de deformidade grave

Procedimentos de tecidos moles

McBride modificado

• Objetivo: corrigir uma articulação MTP incongruente (quando a falange proximal não está alinhada com a cartilagem articular da cabeça do metatarso)
• Raramente é adequado isoladamente
• Geralmente realizado em conjunto com:
  • Resseção da eminência medial
  • Osteotomia do metatarso
  • Artrodese da articulação TMT (procedimento de Lapidus)

Técnica:
Inclui:

• Libertação do adutor do hálux da base da falange proximal e sesamoide lateral
• Capsulotomia lateral
• Imbricação da cápsula medial
• O procedimento original de McBride incluía resseção do sesamoide lateral, mas esta prática já não é comum

Osteotomias Metatarsais

Osteotomia distal do metatarso
Inclui:

• Osteotomia de Chevron

• • Abordagem Medial
  • Capsulectomia em forma de “L”
  • Corte de osteotomia a 55-60°
  • Fixação com parafuso único ou pino absorvível

• Chevron Biplanar (corrige DMAA)
  • Mesma osteotomia de Chevron com adição de:
  • Remoção óssea dos ramos dorsomedial e plantar medial
  • Remoção de cunha oblíqua medial

• Osteotomia de Mitchell

  • Osteotomia distal do primeiro metatarso (extra-articular)
  • Pode ser combinada com osteotomia da falange proximal (osteotomia de Akin – cunha medial de fecho)

• Osteotomia Metatarsal Proximal

  • Tipos de osteotomia proximal incluem:
    • Osteotomia crescentica
      • Realizada com lâmina de serra em formato crescentico
      • O fragmento distal é rodado lateralmente
    • Osteotomia de Scarf

• • • • Abordagem Medial à Diáfise do Metatarso
      • Osteotomia em Z da diáfise do metatarso
        • Corte longitudinal inclinado na face plantar
        • Osteotomias de Chevron proximal e distal, permitindo correção da deformidade e ajuste do comprimento
      • Fixação com dois parafusos
  • Osteotomia Broomstick
  • Osteotomia de Ludloff
  • Osteotomia Dupla (proximal e distal)
    • Combina osteotomia distal e proximal do metatarso
  • Osteotomia de Abertura Lateral do Primeiro Cuneiforme
    • Incisão periosteal dorsoplantar
    • Osteotomia paralela à articulação TMT, envolvendo 75% do cuneiforme
    • Evitar completar a osteotomia lateralmente, devido ao risco de excesso de alongamento
    • A osteotomia é preenchida com enxerto ósseo
    • Fixação com placa

• Osteotomias da Falange Proximal
  • Osteotomia de Akin
    • Abordagem medial à diáfise média da falange proximal
    • Osteotomia de cunha medial de fecho
    • Deve-se evitar comprometer o córtex lateral
    • Fixação com grampo ou parafuso

• Procedimentos de Fusão
  • Artrodese de Lapidus (artrodese metatarso-cuneiforme do primeiro raio, com McBride modificado)
    • Isoladamente, pode não corrigir completamente a pronação do primeiro raio
    • Pode ser realizada com duas incisões separadas ou uma abordagem medial estendida
      • Abordagem medial para a cabeça do metatarso
      • Abordagem dorsal para a articulação TMT
    • A deformidade é corrigida com adução, supinação e flexão plantar neutra
    • Fixação com parafusos, com ou sem placa

• Artrodese da Articulação MTP
  • Pode ser realizada por abordagem medial ou dorsal
  • Deve-se evitar lesionar o extensor longo do hálux (EHL) e o nervo cutâneo dorsomedial
    • Uso de reamers cónicos para preparação articular
    • Posicionamento do hálux:
  • Valgo: 5-10°
  • Rotação neutra
  • Dorsiflexão: 5-10°
  • Pode-se usar uma plataforma plana para simular carga
• Fixação com parafusos ou placa

• Artroplastia de Resseção da Falange Proximal (Procedimento de Keller)

• • Remoção da base da falange proximal
  • Pode-se adicionar interposição com aloenxerto

Doença Degenerativa Articular (DJD)

• Artrodese da MTP

Úlcera por Pressão na Pele

• Bunionectomia simples com remoção da eminência medial

Indicações Cirúrgicas para Diferentes Técnicas no Tratamento do Hallux Valgus

Diferentes Procedimentos para o Hallux Valgus

Complicações

Recorrência

• Incidência: 10-47% de risco, dependendo do procedimento realizado
• Fatores de risco:
  • Causa mais comum é a avaliação pré-operatória inadequada e falha em seguir as indicações corretas
  • Falha em reconhecer DMAA > 10°
  • Correção inadequada do IMA
  • Falha na realocação adequada dos tecidos moles distais
  • Mais comum em adolescentes e jovens
  • Forma arredondada da cabeça do primeiro metatarso
  • Deslocamento residual do sesamoide tibial lateral
  • IMA e HVA pré-operatórios elevados
  • Falha na liberação lateral completa do tendão adutor do hálux
  • Associado à redução incompleta dos sesamoides

Diagnóstico

• Exame clínico e radiografias

Tratamento

• A dor nem sempre está relacionada à recorrência da deformidade
• Tratamento com cirurgia de revisão se o paciente for sintomático

Necrose Avascular

• Incidência: rara com técnicas modernas
• Fatores de risco:
  • Capsulotomia medial prejudica o fluxo sanguíneo para a cabeça do metatarso
  • Osteotomia distal do metatarso associada à liberação dos tecidos moles laterais não aumenta o risco

Diagnóstico

• Exame clínico, radiografias e exames de imagem avançados

Tratamento

• Artrodese da MTP com ou sem enxerto ósseo estrutural

Má União Dorsal com Metatarsalgia de Transferência

• Incidência: aproximadamente 5%
• Fatores de risco:
  • Sobrecarga nas cabeças dos metatarsos menores
  • Encurtamento do primeiro metatarso
  • Procedimentos de Lapidus e osteotomias crescenticas proximais

Diagnóstico

• Exame clínico e radiografias

Tratamento

• Osteotomia corretiva
• Artrodese com enxerto ósseo

Hallux Varus

• Incidência:
  • Risco geral de 6% após a cirurgia
• Fatores de risco:
  • Correção excessiva do primeiro ângulo intermetatársico (IMA)
  • Liberação excessiva da cápsula lateral com tensão exagerada na cápsula medial
  • Resseção excessiva da porção medial da cabeça do primeiro metatarso
  • Sesamoidectomia lateral
• Diagnóstico:
  • Exame clínico e radiografias
• Tratamento:
  • As opções cirúrgicas para pacientes sintomáticos incluem:
    • Reverse Scarf, Reverse Chevron, Reverse Akin
    • Artrodese da MTP

Deformidade em Dedo em Garra (Cock-up Toe Deformity)

Complicações Cirúrgicas Adicionais

Complicação mais grave da Artroplastia de Resseção de Keller

• Incidência: até 41% dos casos
• Fatores de risco: lesão do flexor longo do hálux (FHL)
• Diagnóstico: exame clínico e radiografias
• Tratamento:
  • Alongamento em Z do extensor longo do hálux (EHL)
  • Revisão da artroplastia de Keller
  • Artrodese da MTP

Metatarsalgia de Transferência para o Segundo Metatarso

• Incidência: ocorre em até 50% dos pacientes com hallux valgus
• Fatores de risco:
  • Frequentemente associada ao hallux valgus
  • Pode ocorrer secundariamente ao mau posicionamento da fusão da MTP
• Diagnóstico: exame clínico
• Tratamento:
  • Osteotomia de encurtamento do metatarso (Weil) indicada em combinação com liberação do tendão extensor e capsulotomia

Neuropraxia

• Incidência: risco global de lesão nervosa de aproximadamente 3%
• Fatores de risco:
  • Neuromas dolorosos incisionais após cirurgia de joanete frequentemente envolvem o nervo cutâneo dorsal medial, ramo terminal do nervo fibular superficial
  • Lesão mais comummente ocorre durante a abordagem medial para imbricação capsular ou osteotomia metatársica
• Diagnóstico: exame clínico
• Tratamento: neuropraxia geralmente melhora ao longo de vários meses

Não União

• Incidência: ocorre em aproximadamente 10% dos pacientes submetidos a artrodese de Lapidus e da MTP
  • Apenas cerca de 33% dos casos são sintomáticos
• Fatores de risco: procedimentos de artrodese
• Diagnóstico: exame clínico, radiografias e exames de imagem avançados, se necessário
• Tratamento: revisão da artrodese com enxerto ósseo

Prognóstico

• Retorno ao trabalho pode levar de 6 a 12 semanas
• A melhoria funcional pode levar até 1 ano
• Insatisfação pós-operatória: risco entre 10-50% após a cirurgia
  • Não necessariamente relacionado ao resultado cirúrgico
  • Pode estar ligado a expectativas não atendidas