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Fratura do Úmero Proximal: Não União e Mal União
Ombro e Braço
O que é?
A não união e a mal união são complicações comuns associadas às fraturas do úmero proximal, podendo resultar em dor persistente no ombro, instabilidade e movimento restrito.
O diagnóstico é realizado por radiografia, que pode mostrar desvio das tuberosidades do úmero, angulação varo/valgo da cabeça e do eixo, incongruência articular ou ausência de união óssea.
O tratamento varia de abordagens não operatórias a revisão de osteossíntese interna (ORIF) ou artroplastia de ombro, dependendo da gravidade da mal união, da qualidade óssea disponível, da idade do paciente e das exigências de atividade.
Epidemiologia
- Incidência:
As fraturas do úmero proximal representam entre 4% a 5% de todas as fraturas.
- Fatores de risco para não união – Características da fratura:
Fraturas em 2 partes (padrões de fratura do pescoço cirúrgico)
Fratura com divisão da cabeça do úmero
Fraturas deslocadas das tuberosidades
- Fatores de risco para não união – Fatores do paciente :
Osteoporose
Doença renal crônica
Uso crônico de álcool ou esteróides
Tabagismo
Etiologia -Fisiopatologia
- Origem da malunião:
Deslocamento inicial da fratura
Deslocamento secundário após perda da redução
Falha na fixação interna
Malunião da cabeça do úmero: - Varismo/valgismo
Impactação (> 1 cm de deslocamento)
Incongruência da superfície articular (por exemplo, fratura da cabeça) - Malunião da tuberosidade maior:
Normalmente deslocada para posterior, superior e em rotação externa - Malunião da tuberosidade menor:
Normalmente deslocada para medial
Etiologia-Condições Associadas
- Ruptura do manguito rotador
- Osteonecrose da cabeça do úmero
- Problemas na articulação glenoumeral
Rigidez
Artrite pós-traumática
Subluxação ou luxação
Impingement subacromial
Anatomia
Cabeça do úmero:
- Formato:
Esferoidal em 90% dos indivíduos - Tamanho:
Diâmetro médio de 43 mm - Orientação:
Retroversão de 30° em relação ao eixo transepicondeal do úmero distal
Ângulo entre colo e eixo do corpo geralmente entre 130° e 140°
Tuberosidade maior:
Posição importante para a função dos músculos do manguito rotador
- Posição horizontal: A borda medial da tuberosidade está a 10 mm lateral ao eixo do canal umeral
- Posição vertical: A borda superior da tuberosidade está a 6 mm inferior à borda superior da cabeça do úmero
Classificação de Beredjiklian
Tipo I
Mau posicionamento do tubérculo maior ou menor (por exemplo, >1 cm da posição anatómica nativa)
Tipo II
Incongruência articular (por exemplo, extensão da fratura intra-articular, osteoartrite)
Tipo III
Desalinhamento da superfície articular (por exemplo, >45° de deformidade em relação ao eixo do úmero nos planos coronal, sagital ou axial)
Classificação de Boileau
Tipo I
Necrose ou impacto da cabeça do úmero
Tipo II
Luxações crónicas ou fraturas-luxações
Tipo III
Não união do colo cirúrgico
Tipo IV
Malunhão grave da tuberosidade
Apresentação
Histórico
Avaliação inicial
- Data e mecanismo da lesão
- Função atual e anterior
- Lateralidade (mão dominante)
- Tratamento realizado até o momento
- Objetivos específicos do tratamento
Sintomas
- Dor e fraqueza
- Limitações
Exame físico
- Inspeção
características de doenças sistêmicas
atrofia muscular
sensibilidade difusa - Movimento
amplitude de movimento ativa e passiva do ombro
bloqueios ou crepitação devem ser observados - Manguito rotador
malunião da tuberosidade maior = fraqueza com abdução, rotação externa
malunião da tuberosidade menor = fraqueza com rotação interna - Instabilidade
malunião da cabeça do úmero = teste de apreensão
Neurovascular
- Verificar a função do nervo axilar
Imagens
Radiografias
Vistas recomendadas
- AP verdadeiro
- Escápula Y,
- Axilar
Vistas adicionais
- Oblíqua apical
- Velpeau
- West Point axilar
Achados
- Ângulo pescoço-ósteo = varo ou valgo
- Tuberosidade maior = deslocada superior e posteriormente, em rotação externa
- Tuberosidade menor = medializada
Medições
- Cabeça do úmero
45° de deformidade em qualquer plano
incongruência articular sintomática
ângulo pescoço-ósteo <120° ou >150° - Tuberosidade maior ou menor
1 cm da posição anatômica nativa
Tomografia Computorizada (TC)
Indicações
- Planejamento pré-operatório
- Avaliar estoque ósseo, orientação e superfície articular
Achados
- Deslocamento da cabeça do úmero e tuberosidade maior
- Versão da glenoide e estoque ósseo da glenoide
- Lesão articular
MRI
Indicações:
- Planejamento pré-operatório
- Estruturas de tecidos moles
Achados
- Lesão do manguito rotador ou labral
- Atrofia do deltóide secundária a lesão do nervo axilar
- Lesão do tendão do bíceps longo
osteonecrose
Estudos
Exames laboratoriais
Hemograma, VSG, PCR, hemoculturas para excluir infecção
Eletrodiagnóstico
suspeita de disfunção nervosa
Tratamento
Não operatório
AINEs, fisioterapia, ocasionalmente injeção de corticosteroide
Indicações
- Paciente de baixo nível de demanda
- Limitações no ombro sem dor
- Incapacidade de seguir o protocolo de reabilitação
Modalidades
- Fisioterapia
- Maximizar o ROM e o programa de fortalecimento
Resultados
- Fraturas impactadas em varo e valgo apresentam bons a excelentes resultados
- Retorno a 90% da função normal
Operatório
ORIF +/- osteotomia, descompressão subacromial e técnica de tecidos moles
Indicações
- malunhão sintomático após
- tratamento não operatório
- fixação interna falhada
- requisitos anatômicos
estoque ósseo adequado para fixação
superfície articular preservada
suprimento sanguíneo intacto para a cabeça do úmero
Resultados
- as taxas de complicações associadas ao tratamento cirúrgico de malunhões
- são mais altas do que as associadas a fraturas agudas
Operatório
Artróplastia do ombro
Indicações
- malunhão sintomático após
- tratamento não operatório
- fixação interna falhada
- requisitos anatômicos
estoque ósseo inadequado para técnicas de fixação
incongruência articular, destruição ou colapso (por exemplo, osteonecrose ou fratura da cabeça)
suprimento sanguíneo comprometido
luxação crônica
Técnicas
- hemiartroplastia
- artroplastia total do ombro
- artroplastia reversa do ombro
Melhor melhoria nos escores de resultado funcional do que a hemiartroplastia
Menores taxas de complicação do que a hemiartroplastia
Complicações
- Dor persistente e fraqueza
- Rigidez
- Perda de fixação
- Infecção
- Sangramento
