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Fraturas do Úmero Distal
Cotovelo e antebraco
O que é?
As fraturas do úmero distal são lesões traumáticas do cotovelo que incluem fraturas supracondilianas, fraturas de uma única coluna, fraturas bicolunares ou fraturas de cisalhamento coronal.
O diagnóstico é feito através de radiografias simples do úmero e do cotovelo. A tomografia computorizada (TC) é útil para avaliação intra-articular e planeamento cirúrgico.
O tratamento geralmente envolve redução aberta e fixação interna (ORIF).
Epidemiologia
- Incidência:
Representam 2% de todas as fraturas.
Correspondem a 30% das fraturas do cotovelo.
A incidência tem vindo a aumentar.
- Demografia:
Mais comum em homens jovens e mulheres idosas.
- Localização anatômica:
As fraturas intercondilianas distais são o padrão mais comum.
Etiologia -Fisiopatologia
- Lesões traumáticas incluem:
Fraturas supracondilianas.
Fraturas de uma coluna (côndilo).
Fraturas bicolunares.
Fraturas de cisalhamento coronal. - Mecanismo:
Quedas de baixa energia em idosos.
Impactos de alta energia em populações mais jovens. - Patoanatomia:
A posição do cotovelo influencia o tipo de fratura:
Cotovelo fletido a menos de 90°:
-Carga axial provoca fratura transcolunar.
-Impacto direto posterior pode causar fratura do olecrânio com ou sem envolvimento do úmero distal.
Cotovelo fletido a mais de 90°:
-Pode levar a fraturas intercondilianas.
Etiologia-Condições associadas
- Luxação do cotovelo.
- Lesão da “terrível tríade”.
- “Cotovelo flutuante”.
- Contratura de Volkmann (resultado de síndrome compartimental do antebraço não tratado).
Anatomia
Osteologia:
- O cotovelo é uma articulação em dobradiça.
- Superfície articular:
– 6° de valgo.
– 5° de rotação externa.
– 30° de flexão. - Tróclea:
Articula-se com a incisura sigmoide, permitindo flexão e extensão. - Capitelo:
Articula-se com o rádio proximal, permitindo rotação do antebraço.
Músculos:
- Flexores comuns (origem no epicôndilo medial):
Pronador redondo, flexor radial do carpo, palmar longo, flexor superficial dos dedos, flexor ulnar do carpo. - Extensores comuns (origem no epicôndilo lateral):
Ancóneo, extensor radial longo do carpo, extensor radial curto do carpo, extensor comum dos dedos, extensor do dedo mínimo, extensor ulnar do carpo.
Ligamentos:
- Colateral medial:
Origina-se no epicôndilo medial distal e insere-se no tubérculo sublime.
Principal restritor ao stress em valgo. - Colateral lateral:
Origina-se no epicôndilo lateral distal e insere-se na crista supinadora.
Estabiliza contra instabilidade rotacional posterolateral.
Nervos:
- Nervo ulnar:
Passa no túnel cubital, numa posição subcutânea posterior ao côndilo medial. - Nervo radial:
Corre entre os músculos braquiorradial e braquial, proximal ao cotovelo, e divide-se em nervo interósseo posterior (PIN) e nervo radial superficial ao nível da cabeça radial.
Irrigação sanguínea:
- Fornecimento intraósseo e extraósseo que pode ser comprometido pela lesão.
Classificação anatómica
Fraturas supracondilianas
Fraturas que ocorrem acima dos côndilos do úmero.
Fraturas de uma única coluna
Representam 5% das fraturas.
Subdivididas usando o sistema de classificação de Milch.
O côndilo lateral é mais comum do que o medial.
Fraturas bicolunares
Classificadas pelo sistema de classificação de Júpiter.
Foram identificados 5 fragmentos articulares principais:
-
- Capitelo/trocleia lateral.
- Epicôndilo lateral.
- Epicôndilo posterolateral.
- Trocleia posterior.
- Trocleia medial/epicôndilo medial.
Fraturas bicolunares
Classificação AO/OTA
- Tipo A: Fraturas extra-articulares (supracondilianas).
- Tipo B: Fraturas intra-articulares de uma única coluna (côndilo isolado, cisalhamento coronal, epicôndilo com extensão articular).
- Tipo C: Fraturas intra-articulares de ambas as colunas, sem qualquer porção da articulação contínua com a diáfise (articular completa).
Cada tipo é ainda subdividido de acordo com o grau e a localização da cominuição da fratura.
Classificação de Milch
- Tipo I: Crista troclear lateral intacta.
- Tipo II: Fratura através da crista troclear lateral.
Classificação de Júpiter
T Alto
Fratura transversal proximal ou ao nível da fossa olecraniana superior.
T Baixo
Fratura transversal logo proximal à tróclea (mais comum)
Y
Linha de fratura oblíqua de ambas as colunas, com linha vertical distal.
H:
A tróclea é um fragmento livre (risco de necrose avascular).
Lâmbda Medial
Linha proximal existe medialmente.
Lâmbda Lateral
Linha proximal existe lateralmente.
T Multiplano
Apresentação
Sintomas
- Dor e inchaço no cotovelo.
Exame físico
- Verificação de feridas abertas:
Prestar atenção especial à região posterior. - Instabilidade evidente:
Frequentemente presente.
Evitar a avaliação da amplitude de movimento (ROM) devido ao risco de lesão neurovascular. - Exame neurovascular:
Avaliar a função dos nervos radial, ulnar e mediano.
Verificar os pulsos distais.
A artéria braquial pode estar lesionada.Se o pulso estiver diminuído, realizar estudos vasculares não invasivos e, se anormais, consultar um cirurgião vascular. - Síndrome compartimental do antebraço:
Monitorizar cuidadosamente para sinais dessa condição.
Imagens
Radiografias
Vistas recomendadas
- AP: Idealmente realizada com 40° de flexão.
- Lateral.
Vistas adicionais
- Radiografias do úmero e do antebraço.
- Radiografias do punho: devem ser realizadas se houver lesão no cotovelo ou sensibilidade distal ao exame.
- Radiografias oblíquas:Utilizadas para avaliar se existe continuidade entre o fragmento troclear e o fragmento epicondilar medial, o que pode influenciar a escolha do material de fixação.
- Radiografia em tração: Pode auxiliar no planeamento cirúrgico.
Tomografia Computorizada (TC)
Indicações:
- Frequentemente realizada para planeamento cirúrgico.
- Especialmente útil quando se suspeita de fraturas de cisalhamento do capitelo e da tróclea.
Ressonância Magnética (RM)
Indicações:
- Geralmente não indicada em lesões agudas.
Tratamento
Não operatório
- Imobilização com tipoia e exercícios de movimento suave após 2-4 semanas.
- Indicado para fraturas estáveis (Tipos I, III, IV de Neer) e pediátricas.
Operatório
- Fixação interna aberta (ORIF) em casos de fraturas instáveis, lesão neurovascular ou fraturas abertas.
Técnicas Cirúrgicas
- Uso de placas de fixação dinâmicas ou placas com ganchos.
- Imobilização inicial com tipoia, seguida de fortalecimento aos 6-10 semanas.
- Remoção do hardware geralmente após 3 meses.
Complicações
Tratamento não operatório
- Não consolidação (~15%), artrite da articulação AC.
Tratamento operatório
- Proeminência do hardware, infecção, falha mecânica, pneumotórax, ou capsulite adesiva.
