Fraturas do Rádio Distal

Classificação

Fernandez

• Baseada no mecanismo da lesão.

Frykman

• Baseada no envolvimento articular (radiocárpica e/ou radioulnar) com ou sem fratura da estiloide ulnar.

Melone

• Divide as fraturas intra-articulares em 4 tipos com base no grau de desvio.

AO

• Abrangente, mas de aplicação complexa.

Fratura de Die-punch

Fratura de Barton

Fratura de Colles

Fratura de Smith

Exame físico

Inspeção

• Equimose e edema

• Dor difusa à palpação

• Deformidade visível se houver desvio

Mobilidade

• Limitada devido à dor

RM

Indicações

• • Avaliar lesões de tecidos moles

    • Lesões do TFCC

    • Lesões do ligamento escafolunar (DISI)

    • Lesões luno-triquetrais (VISI)

Redução fechada e imobilização

• Indicações

  • Fratura extra-articular

  • Encurtamento radial < 5 mm

  • Angulação dorsal < 5° ou até 20° em relação ao rádio distal contralateral

• Técnica

  • A imobilização pode ser feita com tala ou gesso abaixo do cotovelo, dependendo do padrão da fratura

Operatório

Fixação percutânea com redução fechada (CRPP)

• Indicações

  • Fratura extra-articular com córtex volar estável

• Resultados

  • 82–90% de bons resultados se utilizada adequadamente

Fixação interna com redução aberta (ORIF)

• Indicações

  • Achados radiográficos de instabilidade (radiografias pré-redução são o melhor preditor de estabilidade)

  • Angulação dorsal > 5° ou > 20° em relação ao rádio distal contralateral

  • Cominuição volar ou dorsal

  • Fraturas intra-articulares desviadas > 2 mm

  • Encurtamento radial > 5 mm

  • Fratura ulnar associada

    • Fraturas do estiloide ulnar associadas não requerem fixação

  • Osteoporose severa

  • Fraturas marginais articulares (fraturas de Barton dorsal e volar)

    • O canto ulnar volar (canto crítico) sustenta a faceta lunada volar com suas fortes inserções do ligamento radiolunar

      • A não correção deste fragmento pode levar à subluxação carpal volar

  • Fraturas extra-articulares cominutivas e desviadas (fraturas de Smith)

  • Fraturas em punch (die-punch)

  • Perda progressiva de inclinação volar e comprimento radial após redução fechada e gesso

Fixação externa (Exfix)

• Indicações

  • Fraturas expostas

  • Fraturas altamente cominutivas

  • Pacientes medicamente instáveis que não toleram cirurgias prolongadas

• Resultados

  • Adjunta importante com 80–90% de bons/excelentes resultados

    • Isoladamente, não restaura de forma confiável os 10° de inclinação palmar

      • Por isso, geralmente combinada com técnica de fixação percutânea ou placa

Redução

• Requer anestesia adequada

• Aplicar tração longitudinal e pressão volar/dorsal sobre o fragmento fraturado distal

Imobilização

• Pode ser feita com tala ou gesso abaixo do cotovelo, dependendo do padrão da fratura e do paciente

• Evitar posições de flexão extrema e desvio ulnar (posição de Cotton-Loder)

  • Devido ao risco de síndrome do túnel cárpico

Reabilitação

• Não há benefício significativo da fisioterapia em relação aos exercícios domiciliares para fraturas simples do rádio distal tratadas com gesso

Complicações específicas deste tratamento

• Síndrome aguda do túnel cárpico

• Rotura do extensor longo do polegar (EPL)

ORIF

Guias de Técnica

• ORIF de fratura extra‑articular do rádio distal com abordagem volar

• ORIF de fratura intra‑articular do rádio distal com abordagem dorsal

Tipos

Placa volar

• • Preferida em relação à placa dorsal

  • Associada a irritação dos tendões flexores e extensores

    • A ruptura do FPL é mais comum com placas volares

    • Associada à colocação da placa distalmente à zona watershed, o limite mais volar do rádio junto aos tendões flexores

    • Pode surgir hiperestesia na base da eminência tenar devido a lesão do ramo cutâneo palmar durante a retração dos tendões flexores digitais ao platinar o rádio distal

    • As novas placas volares bloqueadas oferecem melhor suporte ao osso subcondral

Placa dorsal

• Indicada para fraturas intra‑articulares do rádio distal deslocadas com cominuição dorsal, doentes politraumatizados ou idosos

• Permite carga imediata no pós‑operatório (auxílio de andarilho com rodas anteriores)

• Evita complicações associadas a fixadores externos que atravessam o punho, mas também deve ser removida numa segunda cirurgia

• Historicamente associada a irritação e ruptura dos tendões extensores

Técnica

• Pode ser combinada com fixação externa e pinagem percutânea

• Realizar enxerto ósseo se a fratura for complexa e cominutiva

• A utilização de fosfato de cálcio demonstra evidência radiográfica de incorporação bem‑sucedida no osso hospedeiro um ano após a cirurgia

  • O fosfato de cálcio possui capacidades osteocondutoras e de osteointegração que permitem a incorporação no osso hospedeiro

• Estudo mostrou resultados melhorados com redução assistida por artroscopia

• Fragmentos do faceto lunato volar podem necessitar de fixação específica do fragmento para prevenir falha precoce no pós‑operatório

Complicações Específicas deste Tratamento

• Penetração de parafuso na articulação radiocárpica ou na DRUJ

  • Avaliar parafusos intra‑articulares com incidência lateral elevada de 23 graus

  • Avaliar penetração da cortical dorsal com incidência skyline

• Ruptura tendinosa

Resultados

• Nenhum benefício de fisioterapia dirigida pelo terapeuta comparado com programa de exercícios em casa

Fixação externa

Guias de Técnica

• Fixador externo transarticular para fratura do rádio distal

• Fixador externo não transarticular para fratura do rádio distal

Tipos

• Fixador externo transarticular

  • Útil para fraturas com fragmento articular pequeno

• Fixador externo não transarticular

  • Útil para fraturas com fragmento articular grande

Técnica

• Assenta na ligamentotaxia para manter a redução

• Colocar os pinos no corpo do rádio sob visualização direta para evitar lesão do nervo radial superficial

• Evitar sobredistração (distração carpiana < 5 mm em posição neutra) e flexão volar excessiva com desvio ulnar

• Limitar a duração a 8 semanas e realizar terapia ocupacional intensiva para manter a amplitude de movimento digital

Complicações Específicas deste Tratamento

• Má consolidação

• Não união (pseudoartrose)

• Rigidez e diminuição da força de preensão

• Complicações dos pinos (infeções, fraturas através do orifício do pino, problemas cutâneos)

  • Recomenda‑se cuidados do local dos pinos com duches diários e pensos secos

• Neurológicas (lesão iatrogénica do nervo sensitivo radial, neuropatia do nervo mediano, distrofia simpática reflexa / SDRC)

Incidência

• Complicação neurológica mais frequente

• Observada em 1‑12 % das fraturas de baixa energia e 30 % das fraturas de alta energia

Fatores de risco

• Prevenir evitando a imobilização em flexão palmar excessiva do punho e desvio ulnar (posição de Cotton‑Loder)

Tratamento

• Libertação aguda do túnel cárpico

  • Indicações

    • Parestesias progressivas, fraqueza na oposição do polegar

    • Parestesias que não respondem à redução e persistem > 24‑48 horas

Rotura do EPL

Fatores de risco

• Fraturas do rádio distal não deslocadas têm maior taxa de rotura espontânea do tendão EPL

• O mecanismo extensor pode comprimir o tendão após fratura não deslocada, provocando atrição mecânica ou área local de isquemia no tendão

• Placa volar com parafuso que penetra a cortical dorsal e fica saliente dorsalmente

Tratamento

• Transferência de EIP para EPL

Mal‑união / não‑união

Mal‑união por angulação extra‑articular

• Angulação dorsal > 10° a partir da posição neutra aumenta a rigidez da membrana interóssea e limita a pronação e supinação simuladas do antebraço

• Tratamento

  • Osteotomia em cunha de abertura com ORIF e enxerto ósseo

  • Procedimento tardio associa‑se a maior necessidade de enxerto ósseo e maior dificuldade cirúrgica

Mal‑união por encurtamento radial

• Encurtamento radial causa maior perda da função do punho e alterações degenerativas em fraturas extra‑articulares

• Tratamento

  • Encurtamento ulnar

Mal‑união intra‑articular

• Tratamento

  • Revisão após > 6 semanas

Neuropatia do nervo ulnar

Fatores de risco

• • Lesão da ARCD (articulação radiocubital distal)

Rotura do FPL

Fatores de risco

• • Colocação de placa volar muito distal no rádio (distal à linha watershed) associa‑se a rotura do FPL

  • Devido ao contacto físico do tendão com a placa e subsequente tendinopatia

Artrose radiocárpica (2‑30 %)

Incidência

• • 90 % dos adultos jovens desenvolvem artrose sintomática se o step‑off articular for > 1‑2 mm

  • Pode também ser assintomática

Aprisionamento do ECU ou EDM

Fatores de risco

• • Lesão da ARCD

RSD / SDRC

Prevenção

• • As recomendações da AAOS 2010 sugerem suplementação com vitamina C para prevenir RSD no pós‑operatório

  • Análises posteriores não demonstraram benefício da vitamina C

  • Evidência sólida apoia a eficácia de fisioterapia precoce, lidocaína, cetamina, bifosfonatos, simpatectomia e bloqueios do plexo braquial

Prognóstico

Piores resultados funcionais associados a

• • Situação de compensação laboral

  • Baixo nível socioeconómico

  • Baixo nível de escolaridade

  • Baixa densidade óssea

Melhores resultados correlacionam‑se com

• • Precisão da redução articular

  • Restabelecimento das relações anatómicas

  • Esforços precoces para recuperar a mobilidade do punho e dos dedos