Fraturas da Diáfise do Úmero

Técnicas

Tala de coaptação e ortótese funcional

• Tala de coaptação ou gesso suspenso
• Aplicar até que o edema resolva
• A tala colocada de forma adequada deve estender‑se até à axila e sobre o ombro
• Deformidades frequentes incluem varo e extensão
• Molde em valgo para contrariar o deslocamento em varo

Ortótese funcional

• Estende‑se de 2,5 cm distal à axila até 2,5 cm proximal aos côndilos umerais
• Não utilizar tipoia para permitir a redução assistida pela gravidade
• Extensão do ombro usada em fraturas mais proximais
• Radiografias semanais nas primeiras 3 semanas para confirmar manutenção da redução
• Depois, de 3‑4 em 3‑4 semanas

Fixação externa

Abordagens

Pinos proximais

• Superfície anterolateral do úmero proximal

• Mini‑abordagem com dissecção até ao osso para diminuir risco de lesão do nervo axilar

Pinos distais

• Face lateral do fragmento distal

• Requer mini‑abordagem com dissecção até ao osso para diminuir risco de lesão do nervo radial

• O pino mais distal fica imediatamente proximal à fossa do olécrano

• Visualizar a cortical antes de inserir os pinos

Redução aberta e fixação interna (ORIF)

Abordagens

• Abordagem anterior (divisão do braquial) ao úmero
  • Utilizada para fraturas da diáfise do terço médio
  • Dissecção profunda através do plano internervoso do músculo braquial
  • Fibras laterais (n. radial) e medias (n. musculocutâneo) na maioria dos doentes (~80 %)

• Abordagem anterolateral ao úmero

  • Indicada para fraturas do terço proximal a médio

  • Extensão distal da abordagem delto‑peitoral

  • Executada em decúbito supino ou “beach chair” com o braço abduzido 45‑60°

  • Nervo radial identificado entre braquial e braquiorradial distalmente

  • Protegido proximal e distalmente pelo braquial

  • O braquiorradial protege o nervo musculocutâneo distalmente

  • Veia cefálica e artérias circunflexas anteriores podem ser encontradas na abordagem

• Abordagem posterior ao úmero

• • Pode ser realizada em decúbito ventral ou lateral

  • Para fraturas do terço médio a distal

  • Pode ser extensível do olecrânio até à junção do terço proximal‑médio

  • Tricípite pode ser dividido ou elevado com exposição paratricipital lateral

  • Divisão do tríceps

    • Incisão através do tendão comum do tríceps

    • Retração da cabeça lateral lateralmente e da cabeça longa medialmente

    • Exposição do nervo radial e da artéria profunda do braço no sulco espiral

    • Nervo cutâneo braquial lateral / cutâneo posterior do antebraço é ponto‑guia para o nervo radial

• Benefícios

  • Evita dissecção e mobilização do nervo ulnar

  • Permite exposição adequada da fratura da diáfise

• Limitações

  • Exposição de 55 % da diáfise sem mobilizar o nervo radial; 76 % com mobilização

  • Não utiliza verdadeiro plano internervoso

  • Extensão proximal limitada da incisão

• Tríceps poupado (“paratricipital”)

  • Janelas lateral e medial sem lesar o mecanismo extensor

  • Nervo cutâneo braquial lateral / cutâneo posterior do antebraço é ponto‑guia para o nervo radial

  • Janela lateral: cabeça lateral do tríceps e septo intermuscular

  • Janela medial: mobilização do nervo ulnar e dissecção até ao septo intermuscular medial

  • Benefícios: minimiza lesão do tríceps, melhores resultados funcionais, menor risco de desnervação do tríceps e ancóneo, exposição de ~94 % da diáfise pela janela lateral

  • Limitação: exige mobilização do nervo ulnar para a janela medial

• Abordagem lateral

  • Estende‑se da inserção do deltóide ao epicôndilo lateral

  • Expõe os dois terços distais do úmero

  • Intervalo entre septo intermuscular lateral e tríceps

  • Nervo radial identificado proximalmente à cabeça profunda do tríceps e libertado pelo septo lateral

  • Maior risco de lesão iatrogénica do nervo radial

• Abordagem medial

  • Destina‑se sobretudo a artéria braquial, nervos mediano e ulnar; raramente usada para osteossíntese

  • Incisão do bordo medial proximal do bíceps até ao epicôndilo medial

  • Nervo ulnar retraído póstero‑medialmente; nervo mediano e artéria braquial antero‑lateralmente

• Osteossíntese minimamente invasiva com placa

  • Incisões proximal e distal anterolaterais, criando túnel extraperiosteal

  • Placa tunelizada sob controlo fluoroscópico

  • Minimiza dissecção mas aumenta risco de lesão do nervo radial por falta de visualização direta

Retrógrado

• Realizado em decúbito ventral ou lateral com incisão posterior sobre a cortical supracondilar

• Evitar fresar através do foco de fratura para prevenir lesão do nervo radial

Anterógrado

• Doente em decúbito supino

• Incisão de 3 cm sobre a margem anterolateral do acrómio, dividindo o deltóide até identificar o manguito rotador

• Orifício de entrada através das fibras do supra‑espinhoso o mais medial possível ao ápice da cabeça umeral

Complicações

Pseudoartrose

• Taxas de pseudoartrose semelhantes entre IMN e placa em meta‑análises recentes

• IMN associado a maior taxa global de complicações

Dor no ombro

• Taxa aumentada comparada com placa (16‑37 %)

• Scores funcionais do ombro (ASES) sem diferença entre IMN e ORIF

Lesão nervosa

• Nervo radial em risco com parafuso de bloqueio distal látero‑medial

• Metanálise recente não mostrou diferença na incidência de parésia radial entre IMN e placa

• Nervo musculocutâneo em risco com parafuso de bloqueio ântero‑posterior

• Nervo axilar em risco com parafusos proximais em pregos anterógrados

• Vasos circunflexos umerais anterior e posterior também em risco

Supra‑espinhoso em risco nos pregos anterógrados devido à natureza avascular do tendão próximo do tubérculo maior

• Portal de entrada deve ser criado perto da junção músculo‑tendinosa

• Portal não deve exceder 1 cm

Pós‑operatório

• Carga total permitida sem impacto na consolidação

• Fatores de risco

  • Fraturas da diáfise umeral tratadas não cirurgicamente, dependentes do padrão da fratura

  • Fraturas tipo OTA A (15,4‑29 %) > tipo B (4 %) > tipo C (0 %)

• Não existe diferença significativa na taxa de pseudoartrose entre ORIF e enclavamento intramedular

Fatores de risco

• Localização da fratura

  • Terço distal (56,9 %) > terço médio (41,5 %) > terço proximal (1,5 %)

• Tipo de fratura

  • Transversal (21,2 %) > espiral (19,8 %) > oblíqua (8,4 %) > cominutiva (6,8%)

• Fratura exposta

Tratamento

Observação

• Primeira opção em fraturas fechadas

• Recuperação espontânea em 77,2 %; 85‑90 % acontecem nos três primeiros meses

• Realizar ENM/EMG ~2 meses para avaliação e seguimento

• A extensão do punho em desvio radial costuma recuperar primeiro

• Braquiorradial e extensor radial longo do carpo recuperam antes; extensor indicis e extensor longo do polegar por último

Exploração cirúrgica

• Indicações

  • Fratura aberta com parésia radial (provável neurotmese)

  • Fratura fechada sem melhoria em 4‑6 meses

  • Fibrilações de denervação no EMG

• Pode exigir desbridamento, remoção de fragmentos encarcerados, enxerto ou transferências nervosas

Resultados

• Situação do nervo na exploração: em continuidade (62,7 %), lacerado (26,8 %), encarcerado (10,5 %)

• Exploração precoce (≤ 3 semanas) – taxa de recuperação ~ 90 %

• Exploração tardia (≥ 8 semanas) – taxa de recuperação ~ 68 %

Transferências tendinosas

• Indicadas em parésia radial persistente (timing ainda em debate)

• Extensão do punho: pronador redondo → ECRB

• Extensão dos dedos: FCR/FCU → EDC

• Extensão do polegar: palmar longo → EPL

• Taxa global de recuperação 88,6 % (primária 88,2 %; iatrogénica/secundária 93,9 %)

• Padrão previsível: braquiorradial e extensor radial longo do carpo recuperam primeiro; extensor longo do polegar e extensor indicis proprius por último