Fraturas da Diáfise do Rádio e da Ulna

Tipo A (simples)

• Fratura simples em espiral (A1), oblíqua (A2) ou transversal (A3)

Tipo B (cunha)

• Fratura em cunha íntegra (B2) ou fragmentária (B3)

Tipo C (multifragmentar)

• Fratura multifragmentar segmentar íntegra (C2) ou segmentar fragmentária (C3)

Exame físico

Inspeção

• Deformidade evidente

• Lesões abertas

• Verificar compartimentos tensos do antebraço

Vascular

• Avaliar pulsos radial e ulnar

Neurológico

• Registar a função dos nervos mediano, radial e ulnar

Testes provocativos

• Dor à extensão passiva dos dedos

• Alerta para síndrome compartimental iminente ou presente

Indicações

• Raro

• Fraturas totalmente não desviadas em doentes que não são candidatos a cirurgia

Técnicas

• Ortótese
  • Tala funcional para fraturas
• Gesso
  • Gesso de Münster com bom molde interósseo

Resultados

• Perda de > 50 graus de rotação em 30 % dos doentes

• Elevadas taxas de não união associadas ao tratamento não operatório

Redução fechada e fixação externa (ExFix)

Indicações

• Lesão grave dos tecidos moles (Gustilo IIIB)

Redução aberta e fixação interna (ORIF)

Indicações

• • Quase todas as fraturas de ambos os ossos em doentes candidatos a cirurgia

  • Fraturas abertas Gustilo I, II e IIIa podem ser tratadas com ORIF primário

Resultados

• • Objetivo é a aposição cortical, compressão e restabelecimento da anatomia do antebraço

  • Variável mais importante no resultado funcional é restaurar a curvatura radial

  • Taxas de consolidação > 95 % em fraturas simples de ambos os ossos com placas de compressão

  • Até 88 % de consolidação em fraturas cominutivas tratadas com placa em ponte

ORIF + enxerto ósseo

Indicações

• Fraturas abertas com perda óssea significativa
• Perda óssea segmentar ou associada a lesão aberta (enxerto primário ou diferido em lesões abertas)
• Pseudoartroses do antebraço

Resultados

• Uso de autoenxerto pode ser crucial para obter a união da fratura

Redução fechada e fixação intramedular (IMN)

Indicações

• Integridade dos tecidos moles muito comprometida

Resultados

• Não é preferida devido à falta de estabilidade rotacional e axial e dificuldade em manter a curvatura radial
• Elevada taxa de não união
• IMN não proporciona compressão através do foco de fratura

Fixação externa (ExFix)

Técnica

• As diáfises do 2.º e 3.º metacarpianos podem ser utilizadas para a colocação distal dos pinos
• O diâmetro do pino não deve exceder 4 mm

Redução aberta e fixação interna (ORIF)

Abordagem

• A fixação da fratura com menor cominuição restaura o comprimento e pode facilitar a redução do outro osso
• Geralmente fixa‑se primeiro o rádio
• Habitualmente realiza‑se por abordagens separadas devido ao risco de sinostose
• Rádio
  • Abordagem volar (Henry) ao rádio
  • Ideal para fraturas do terço distal e médio do rádio
  • Abordagem dorsal (Thompson) ao rádio
    • Pode ser utilizada para fraturas do terço proximal do rádio
• Ulna
  • Abordagem subcutânea à diáfise da ulna

Técnica

• A placa DCP de 3,5 mm (técnica AO) é o padrão

• Placas de 4,5 mm já não são utilizadas devido à maior taxa de refratura após remoção

• Podem usar‑se placas bloqueadas rígidas de 2,7 mm, mas placas de reconstrução mais pequenas não devem ser usadas

• Placas de aço inoxidável fornecem maior rigidez à flexão do que as de titânio

• Prefere‑se placas mais longas devido ao elevado stress torsional no antebraço

• Pode ser necessário contornar a placa

• O modo de compressão é preferido para obter cicatrização óssea primária anatómica

• Para minimizar a tensão, devem ser captadas seis corticais proximal e distalmente à fratura

• As placas bloqueadas são cada vez mais indicadas em osso osteoporótico em detrimento das convencionais

• O ponteamento com placa pode ser utilizado em fraturas extensamente cominutivas

• Parafusos de compressão interfragmentar (2,0 ou 2,7 mm) se necessário

• Fraturas abertas

  • Deve realizar‑se irrigação e desbridamento para remover tecido contaminado ou fragmentos ósseos sem inserções de partes moles

• Colocação da placa

  • A colocação de placas no lado dorsal (tensão) é biomecanicamente superior, mas a colocação volar oferece melhor assento da placa e cobertura de partes moles

• Cuidados pós‑operatórios

  • Mobilização precoce salvo lesão da articulação proximal ou distal

  • Deve manter‑se um período sem carga devido ao risco de deslocamento secundário da fratura

  • Geralmente 6 semanas

  • A consolidação clínica ocorre tipicamente aos 3 meses

Redução fechada e fixação intramedular (IMN)

Abordagem

• Haste ulnar
  • Inserida através do olécrano posterior
• Haste radial
  • Inserida entre os tendões extensores perto do tubérculo de Lister

Técnica

• As hastes podem necessitar de pré‑curvatura para respeitar a curvatura radial
• Pode ser feita pequena incisão no foco de fratura para facilitar a passagem da haste

Incidência

• Reportada entre 3 % e 9 %

Fatores de risco

• Associada a ORIF realizada por via única de incisão

Tratamento

• A excisão de osso heterotópico pode ser realizada com baixo risco de recorrência tão cedo quanto 4‑6 meses após a lesão se forem usadas, no pós‑operatório, radioterapia profilática e/ou indometacina

Infeção do local cirúrgico (ILC)

Incidência

• 3 % de incidência com ORIF

• Placa volar com parafuso que penetra a cortical dorsal e fica saliente dorsalmente

Fatores de risco

• Fraturas abertas

Síndrome compartimental

Incidência

• Cerca de 1 % global

• Até 15 % dependendo do mecanismo e das características da fratura

Fatores de risco

• Lesão por esmagamento de alta energia

• Fraturas abertas

• Ferimentos por arma de fogo de baixa velocidade

• Lesões vasculares

• Coagulopatias (CID)

Tratamento

• Fasciotomia

  • Libertar apenas o compartimento volar superficial pode ser suficiente, pois os compartimentos estão interligados

  • Outras estruturas que podem ser libertadas incluem: fáscia do mobile wad, lacertus fibrosus, compartimento extensor, compartimento volar profundo e túnel cárpico

Pseudoartrose

Incidência

• < 5 % após placa de compressão

• Até 12 % em fraturas extensamente cominutivas tratadas com placa em ponte

Fatores de risco

• Cominuição extensa

• Fixação por placa mal aplicada

• Fixação intramedular (IMN)

Tratamento

• Pseudoartroses atróficas podem ser tratadas com placas de 3,5 mm e enxerto ósseo esponjoso autólogo

• Pseudoartroses hipertróficas podem ser tratadas aumentando a rigidez da fixação

• Infeção e pseudoartroses atróficas podem também ser tratadas com a técnica de Masquelet

Consolidação viciosa

Fatores de risco

• Correlação direta entre a restauração da curvatura radial e o resultado funcional

Lesão nervosa

Fatores de risco

• Lesão do PIN em fraturas de Monteggia e na abordagem Henry (volar) à diáfise radial do terço médio e superior

• O nervo mediano pode ser lesado na abordagem Henry modificada

• O ramo cutâneo do nervo ulnar está em risco durante a abordagem à ulna

• Fraturas abertas tipo III

Tratamento

• Observar durante 3 meses para verificar se ocorre recuperação da função nervosa

• Explorar se não houver recuperação após 3 meses

Refratura

Incidência

• Até 10 % com remoção precoce da placa

Fatores de risco

• Remoção da placa demasiado cedo

• As placas não devem ser removidas < 1 ano após a implantação

• Placas grandes (4,5 mm)

• Fraturas cominutivas

• Persistência de lucidez radiográfica

Prevenção após remoção da placa

• Usar tala funcional de antebraço durante 6 semanas e proteger a atividade durante 3 meses após a remoção

Tratamento

• Revisão com ORIF ± enxerto ósseo

Prognóstico

Resultados subjetivos geralmente bons, mas com perdas esperadas na amplitude de movimento e na força

• Perdas esperadas
  • Diminuição da força de preensão (25 % perdida), pronação e supinação (30 % perdida), flexão do punho (16 % perdida) e extensão do punho (37 % perdida)
  • Redução ligeira prevista (< 10°) na pronação, supinação, flexão e extensão do punho

Os resultados funcionais dependem da restauração da curvatura radial

• Mal‑união do rádio e da ulna com angulação > 20° provavelmente limitará a rotação do antebraço