Fraturas da Clavícula – Terço Médio

• Fratura fechada e sem lesão neurovascular
• Paciente com baixa exigência funcional

Técnicas:

• Tipóia simples
• Ortótese em figura de oito
• Elevação e extensão do ombro para aproximar o fragmento distal ao fragmento proximal

Resultados:

• A ortótese em figura de oito está associada a maior dor, encurtamento e menor adesão ao tratamento em comparação com a tipóia
• Não há diferença nos resultados funcionais ou estéticos entre tipóia e ortótese em figura de oito

Cirúrgico

Redução Aberta com Fixação Interna (ORIF)

Indicações absolutas:

• Fraturas expostas
• Fratura deslocada com tensão excessiva da pele (risco de fratura exposta)

• Lesão da artéria ou veia subclávia
• Ombro flutuante (fratura da clavícula associada a fratura do colo da escápula)

Indicações relativas e controversas:

• Fratura deslocada com encurtamento > 2 cm
• Fratura deslocada bilateral da clavícula
• Lesão do plexo braquial (controversa, pois 66% apresentam recuperação espontânea)
• Traumatismo craniano fechado
• Epilepsia
• Paciente politraumatizado

Técnicas

• Fixação intramedular
• Redução aberta com fixação interna (placa e parafusos)

Resultados:

• Fixação cirúrgica apresenta taxa de união superior a 94%
• Resultados funcionais semelhantes ou melhores do que o tratamento não cirúrgico
• Tempo de união óssea mais rápido:
  • Tratamento cirúrgico → 16,4 semanas
  • Tratamento não cirúrgico → 28,4 semanas

Imobilização com Tipóia

Técnica

• Imobilização com tipóia simples ou órtese em figura de oito
• Não deve ser tentada a redução da fratura

Reabilitação

• Exercícios passivos suaves iniciam-se após 2 semanas
• Exercícios de fortalecimento iniciam-se aos 6 semanas
• Retorno ao desporto entre 4 a 6 meses

Vantagens

• Bons resultados globais
• Evita complicações cirúrgicas ou associadas a implantes

Desvantagens

• Maior taxa de não união, comparado ao tratamento cirúrgico
• Tempo mais lento para consolidação óssea

Complicações

• Não união (10-15%)
• Má união
• Comprometimento estético
• Redução da força e resistência do ombro
• Fraturas da clavícula média cicatrizadas com encurtamento superior a 2 cm

Fixação com Placa

Abordagem

• Posição em cadeira de praia (Beach Chair) ou supina
• Incisão superior direta vs. anterior

Técnica

Configuração da placa

• Placa anterior
• Placa superior (comparada à placa anterior):
  • Maior carga até falha
  • Aumento da resistência da placa em fraturas com cominuição inferior
  • Maior risco de lesão neurovascular
  • Menor remoção da inserção do deltoide

Fixação dupla

• Taxa baixa de remoção de implantes sintomáticos (0-3.7%)
• Biomecanicamente equivalente ou superior a uma única placa de 3.5mm

Opções de placa

• Placas de compressão dinâmica de 3.5mm, pré-contornadas e de contacto limitado
• Placas de reconstrução de 3.5mm
• Placas de 2.0mm, 2.4mm e 2.7mm, podendo ser combinadas para fixação dupla

Vantagens

• Melhores resultados com ORIF em fraturas da clavícula com encurtamento > 2 cm e deslocamento > 100%
• Melhor funcionalidade e menor dor em atividades com o braço elevado
• Cicatrização mais rápida
• Menor taxa de não união sintomática e má união
• Satisfação estética e funcional aprimorada
• Aumento da força e resistência do ombro

Desvantagens

• Maior risco de necessidade de cirurgias futuras
  • Remoção do implante
  • Desbridamento de infeções

Complicações

• Irritação por material de fixação
• Infeção
• Lesão neurovascular
• Lesão do nervo supraclavicular
• Falha do material
• Pneumotórax

Reabilitação Pós-Operatória

Fase inicial

• Uso de tipóia por 7-10 dias, seguido de mobilização ativa

Fase tardia

• Fortalecimento a partir de 6 semanas, quando houver mobilidade indolor e evidência radiográfica de união
• Retorno completo às atividades, incluindo desporto, por volta dos 3 meses

Fixação Intramedular (IMN)

Técnica

Posicionamento

• Cadeira de praia (Beach Chair) ou supino

Abordagem

• Percutânea ou mini-incisão

Opções de implante

• Haste intramedular
  • Deve ter um diâmetro correspondente a 30-40% do diâmetro do terço médio da clavícula
• Parafusos canulados
• Haste elástica de titânio
• Pino de Hagle

Vantagens

• Incisão menor
• Menor disrupção dos tecidos moles
• Evita lesão dos nervos supraclaviculares, frequentemente comprometidos na fixação com placas
• Melhor opção para fraturas simples

Desvantagens

• Maior taxa de complicações
• Migração do material de fixação, irritação do implante e necessidade de procedimentos secundários
• Inferior biomecanicamente em relação à fixação com placas
• Dificuldade em bloquear e controlar a rotação
• Normalmente requer remoção do implante após 6 meses

Contraindicações

• Cominuição significativa
• Fraturas segmentares

Complicações

• Migração do material de fixação
• Perda da redução

Complicações

Tratamento Não Cirúrgico

Não União (~15%)

• Fatores de risco:

  • Fratura cominutiva (deformidade em Z)
  • Deslocamento da fratura
  • Sexo feminino
  • Idade avançada
  • Tabagismo

• Preditores de não união às 6 semanas:

  • Movimento no local da fratura
  • Ausência de calo ósseo na radiografia
  • DASH score > 40
  • 0-3% de não união se nenhum fator estiver presente
  • 60% de não união se dois ou três fatores estiverem presentes

• Tratamento:

  • Se assintomático, não necessita tratamento
  • Se sintomático, ORIF com placa e enxerto ósseo, especialmente em casos de não união atrófica