Entorse do Tornozelo

Anatomia

Anatomia ligamentar do tornozelo

ATFL

• Ligamento mais frequentemente envolvido nas entorses baixas do tornozelo.
• O mecanismo é flexão plantar e inversão.
• O exame físico demonstra frouxidão com o teste da gaveta em flexão plantar.

CFL

• Segunda lesão ligamentar mais comum nas entorses laterais do tornozelo.

• O mecanismo é dorsiflexão e inversão.

• O exame físico demonstra frouxidão com o teste da gaveta em dorsiflexão.

• A instabilidade subtalar pode ser difícil de diferenciar da instabilidade posterior do tornozelo, pois o CFL contribui para ambas.

PTFL

• Menos frequentemente envolvido.

Apresentação

Sintomas

• Dor ao suportar peso (pode ou não conseguir apoiar o pé).

• Edema e equimose.

• Instabilidade recorrente.

• Sensação de estalido ou ressalto pode ocorrer após entorses recorrentes.

Exame físico

• Sensibilidade localizada e edema sobre o(s) ligamento(s) envolvido(s).

• Teste da gaveta anterior

  • Avalia o deslocamento anterior excessivo do tálus em relação à tíbia.

  • Utilidade limitada em contextos agudos.

  • ATFL é melhor avaliado em flexão plantar, CFL em dorsiflexão.

• Teste de inclinação talar

  • Inversão excessiva do tornozelo (> 15 graus) em comparação com o lado contralateral indica lesão do ATFL e CFL.

Imagiologia

Radiografias

Indicações para realização de radiografias em lesão do tornozelo (regras de Ottawa)

• Incapacidade de suportar peso.

• Dor à palpação no maléolo medial ou lateral.

• Dor à palpação na base do 5.º metatarso.

• Dor à palpação no navicular.

• Sensibilidade de 96–99% para excluir fratura do tornozelo.

• Projeção de stress em rotação externa

  • Útil no diagnóstico de lesão da sindesmose em entorse alta do tornozelo.

  • Procurar alargamento assimétrico da mortise.

  • Alargamento do espaço claro medial > 4 mm.

  • Alargamento do espaço claro tíbio-fibular de 6 mm.

• Projeção de stress em varo (inclinação talar)

  • Usada para diagnosticar lesão do CFL.

  • Mede a instabilidade do tornozelo através da inclinação talar.

Ressonância Magnética (RM)

Indicações

• Considerar RM se a dor persistir por 6–8 semanas após a entorse.

Útil para avaliar

• Patologia dos tendões fibulares.

• Lesão osteocondral.

• Lesão da sindesmose.

Tratamento

Não-operatório

RICE, compressa elástica para minimizar o edema, seguido de fisioterapia

• Indicações
  • Lesões de grau I, II e III.

Técnica

Imobilização inicial

• Pode ser necessário um curto período (aproximadamente 1 semana) de imobilização com carga num walker boot, aircast ou bota gessada, mas a mobilização precoce facilita uma melhor recuperação.

• Entorses de grau III podem beneficiar de 10 dias de gesso e não carga.

Fisioterapia

• Fase inicial

  • A reabilitação funcional precoce começa com exercícios de mobilização e progride para fortalecimento, treino de propriocepção e exercícios específicos para a atividade.

• Fase de fortalecimento

  • Quando o edema e a dor diminuem e o paciente recupera a amplitude de movimento, inicia-se o treino neuromuscular com foco no fortalecimento dos músculos fibulares e treino de propriocepção.

  • Uma ortótese funcional que controla a inversão e eversão é tipicamente usada durante este período e como medida profilática em atividades de alto risco posteriormente.

• Resultados

  • A reabilitação funcional precoce permite o regresso mais rápido à atividade física.

  • A fisioterapia supervisionada mostrou benefício no seguimento precoce, mas sem diferença no longo prazo.

Cirúrgico

Reconstrução anatómica vs. transferência tendinosa com tenodese

• Indicações

  • Lesões de grau I-III que continuam a causar dor e instabilidade apesar de tratamento conservador extenso.

  • Lesões de grau I-III com avulsão óssea.

Técnica

• (ver abaixo)

Artroscopia

• Indicações

  • Entorses recorrentes do tornozelo e dor crónica causada por lesões de impacto.

  • Impacto do ligamento tibiofibular ântero-inferior.

  • Lesão de impacto póstero-medial do tornozelo.

  • Frequentemente utilizada antes da reconstrução para avaliar patologia intra-articular.

Procedimento

• Desbridamento do tecido causador de impacto.

Técnica

Modificação de Gould da reconstrução anatómica de Brostrom

• Procedimento

  • Encurtamento anatómico e reinserção do ATFL e CFL.

  • Reforçado com o retináculo extensor inferior e periósteo distal da fíbula (modificação de Gould).

Resultados

• Resultados bons a excelentes em 90% dos casos.

• Considerar avaliação artroscópica antes da reconstrução para avaliação intra-articular.

Transferência tendinosa e tenodese (Watson-Jones, Chrisman-Snook, Colville, Evans)

Procedimento

• Reconstrução não anatómica utilizando uma transferência tendinosa.

Técnica

• Qualquer desalinhamento deve ser corrigido para garantir o sucesso da reconstrução ligamentar lateral.

• O teste com bloco de Coleman é utilizado para distinguir entre varo do retropé fixo e flexível.

Resultados

• A rigidez subtalar é uma complicação comum.

Reabilitação

• Mobilização pós-operatória precoce (< 3 semanas) vs. tardia (> 3 semanas)
  • Melhores resultados funcionais com mobilização precoce
  • Aumento da laxidão do tornozelo com mobilização precoce
  • Aumento das complicações na cicatrização com mobilização precoce
• Regresso à atividade desportiva
  • Depende do grau da entorse, lesão da sindesmose, lesões associadas e adesão à reabilitação

Prevenção

• As técnicas de prevenção em atletas com entorses anteriores incluem:

  • Ortótese semirrígida

    • Pacientes que apresentam alinhamento em cavovarus beneficiam de uma ortótese com cunha no retropé/antepé lateral e recesso para o primeiro metatarsiano

  • Fortalecimento dos músculos eversores (peroneais)

  • Exercícios de propriocepção

  • Programa de prevenção ao longo da época

Complicações

Dor e instabilidade

• Incidência

  • até 30% continuam a apresentar sintomas após uma entorse aguda do tornozelo

• Fatores de risco

  • a causa mais comum de dor crónica é uma lesão não identificada, incluindo:

    • fraturas não detetadas (processo anterior do calcâneo, processo lateral ou posterior do tálus, 5.º metatarso)

    • lesão osteocondral

    • lesões dos tendões peroneais

    • lesão da sindesmose

    • coligação tarsal

    • síndromes de impacto

    • varo do retropé

Neurapraxia por estiramento

• dor neuropática na distribuição do nervo afetado

Prognóstico

• Evolução natural

  • a dor diminui rapidamente nas primeiras 2 semanas após a lesão

  • 5-33% relatam alguma dor após 1 ano

  • risco aumentado de nova entorse no tornozelo ipsilateral e contralateral