Entorse Alta do Tornozelo e Lesão da Sindesmose

Anatomia

Ligamentos

• A sindesmose tibiofibular distal inclui:

Ligamento tibiofibular ântero-inferior (AITFL)

• Origina-se do tubérculo ântero-lateral da tíbia (de Chaput).

• Insere-se no tubérculo anterior da fíbula (de Wagstaffe).

Ligamento tibiofibular póstero-inferior (PITFL)

• Origina-se do tubérculo posterior da tíbia (de Volkmann).

• Insere-se na parte posterior do maléolo lateral.

• É o componente mais forte da sindesmose.

Ligamento interósseo (IOL)

• Continuação distal da membrana interóssea.

• Principal restrição à migração proximal do tálus.

Ligamento transverso inferior (ITL)

Membrana interóssea

Biomecânica da sindesmose

Função

• Mantém a integridade entre a tíbia e a fíbula.

• Resiste a forças axiais, rotacionais e de translação.

Marcha normal

• A sindesmose alarga-se 1 mm durante a marcha.

Ligamento deltóide

• Estabiliza indiretamente a pinça maleolar medial.

Movimento

• Durante a dorsiflexão, a parte anterior mais larga do tálus encaixa-se na pinça maleolar.

  • A fíbula distal roda externamente e traduz-se proximal e póstero-lateralmente.

• Durante a flexão plantar, a parte posterior mais estreita do tálus encaixa-se na pinça maleolar.

  • A fíbula distal roda internamente e traduz-se distal e ântero-medialmente.

Apresentação

• Sintomas

  • Dor ântero-lateral no tornozelo proximal ao AITFL.

  • Pode apresentar sensibilidade/inchaço na face medial do tornozelo.

  • Dificuldade em suportar peso.

    • Entorses laterais do tornozelo geralmente permitem apoio de peso.

• Exame físico

• • Palpação

    • Sensibilidade na sindesmose.

      • Melhor preditor isolado para retorno à atividade desportiva.

• • Testes provocativos

Teste de compressão (Hopkin’s)

• Compressão da tíbia e fíbula ao nível da barriga da perna provoca dor na sindesmose.

Teste de stress em rotação externa

• Dor sobre a sindesmose desencadeada com rotação externa/dorsiflexão do pé com o joelho e a anca fletidos a 90°.

Teste de Cotton

• Alargamento da sindesmose com tração lateral na fíbula.

Translação da fíbula

• Força de gaveta anterior e posterior aplicada na fíbula, com a tíbia estabilizada, provoca aumento da translação da fíbula e dor.

Imagiologia

Radiografias

• Projeções recomendadas

AP e lateral de toda a tíbia.

• Pode evidenciar fratura da fíbula proximal.

A relação tíbio-fibular lateral anormal.

• É uma forma fiável de diagnosticar lesão.

• Projeções opcionais

Radiografia com stress em rotação externa.

Radiografia com stress gravitacional.

• Auxilia na avaliação da competência do ligamento deltóide.

Radiografias do tornozelo contralateral.

• Ajudam a diferenciar alargamento patológico da sindesmose de uma variante anatómica normal.

• Achados

Redução da sobreposição tíbio-fibular.

• Normal: >6 mm na visão AP.

• Normal: >1 mm na visão mortise.

Aumento do espaço claro tíbio-fibular.

• Normal: <6 mm tanto nas projeções AP como mortise.

TAC

Indicações

• Suspeita clínica de lesão sindesmótica com radiografias normais.

• Avaliação pós-operatória da redução da sindesmose após fixação.

Sensibilidade e especificidade

• Mais sensível que a radiografia na deteção de lesões sindesmóticas de menor grau.

Ressonância magnética

Indicações

• Suspeita clínica de lesão sindesmótica com radiografias normais.

Sensibilidade e especificidade

• O “sinal lambda” é descrito como altamente sensível e específico para deteção de lesões da sindesmose.

Tratamento

Não-operatório

Bota CAM ou gesso sem apoio de peso durante 2 a 3 semanas

Indicações

• Entorse sindesmótica sem diástase ou instabilidade do tornozelo.

Técnica

• Apoio de peso adiado até ausência de dor.
• Programa de fisioterapia com uso de ortótese que limita a rotação externa.

Resultados

• Geralmente apresenta um período de recuperação notoriamente prolongado e altamente variável.
• A recuperação pode demorar o dobro em relação à entorse de tornozelo padrão.

Cirúrgico

Fixação da sindesmose com parafuso

Indicações

• Entorse sindesmótica (sem fratura) com instabilidade visível em radiografias com stress.
• Entorse sindesmótica refratária ao tratamento conservador.
• Lesão sindesmótica associada a fratura que se mantém instável após fixação da fratura.

Resultados

• Excelentes resultados funcionais se a sindesmose for corretamente reduzida.

• Frequentemente requer remoção do parafuso.

Fixação da sindesmose com botão de sutura

Indicações

• As mesmas que para a fixação com parafuso.
• Frequentemente utilizada antes da reconstrução para avaliar patologia intra-articular.

Técnica

• Sutura com fiberwire e dois botões tensionados em torno da sindesmose.

• Pode ser realizada em conjunto com a fixação por parafuso.

Resultados

• Resultados iniciais promissores, com alguns estudos a mostrarem retorno mais precoce à atividade em comparação com a fixação com parafuso.

• Não necessita de remoção.

Técnica

Fixação da sindesmose com parafuso

Técnica

• • Dois parafusos sindesmóticos de 3,5 ou 4,5 mm atravessando 3 ou 4 córtices, colocados a 2-5 cm acima do plafond.

  • Material do parafuso

    • Sem diferença entre parafusos de aço inoxidável e de titânio.

    • Parafusos bioabsorvíveis com resultados semelhantes.

  • Número de córtices

    • Sem diferença entre fixação em 3 ou 4 córtices.

  • Número de parafusos

    • A fixação com dois parafusos é preferível.

  • Posição do pé durante a fixação

    • Um estudo recente questiona o princípio de manter o tornozelo em dorsiflexão máxima para evitar aperto excessivo.

Pós-operatório

• Tipicamente sem apoio de peso durante 6 a 12 semanas.

• Pode prolongar-se se houver preocupação com fratura do parafuso.

Complicações

Sinostose tíbio-fibular pós-traumática

• Incidência

  • Cerca de 10% após fraturas do tornozelo tipo Weber C.

Tratamento

• Excisão cirúrgica

  • Reservada para casos de dor persistente que não respondem ao tratamento não cirúrgico.

  • A ossificação deve estar “fria” na cintilografia óssea antes da remoção.

Prognóstico

• Lesões não diagnosticadas podem resultar em artrose avançada do tornozelo.
• Os resultados funcionais são excelentes se a sindesmose for reduzida anatomicamente.