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Artrite no Tornozelo
Tornozelo e pé
Artrite de tornozelo é uma doença articular degenerativa comum da articulação tibiotalar que se apresenta com dor, rigidez e deformidade do tornozelo.
Mais comumente causada por etiologia pós-traumática, mas também pode se apresentar como osteoartrite primária ou artrite inflamatória.
O diagnóstico é normalmente feito com radiografias simples do tornozelo.
O tratamento pode ser não operatório ou operatório, dependendo da idade do paciente, das demandas de atividade do paciente, da gravidade da artrite e da presença de deformidade tibiotalar.
Epidemiologia
- Incidência
incidência estimada de 30 por 100.000 pessoas anualmente prevalência de aproximadamente 1% da população mundial menos comum que OA de joelho e anca
- Fatores de Risco
Fratura prévia do tornozelo
Frouxidão ligamentar crónica
Artropatia inflamatória
Etiologia
- Fisiopatologia
As causas incluem:- Artrite pós-traumática: A etiologia mais comum, representando entre 75% a 80% das artrites do tornozelo. As fraturas do tornozelo são responsáveis pela maioria dos casos de artrite pós-traumática.
- Frouxidão ligamentar crónica (tipicamente lateral): Responsável pelo restante dos casos de artrite pós-traumática.
- Osteoartrite primária: Representa menos de 10% de todas as artrites do tornozelo.
- Outras etiologias incluem artrite reumatoide, osteonecrose, neuropática, séptica, gota e hemofilia.
- Patoanatomia
- A cicatrização de fraturas não anatômicas altera as forças de contato articular do tornozelo e modifica a mecânica de carga da articulação do tornozelo.
- A perda de cartilagem no corpo do tálus e no plafond tibial resulta em estreitamento do espaço articular, esclerose subcondral e eburnação.
Anatomia
Osteologia
- Uma articulação gínglimo que inclui a tíbia, o tálus e a fíbula
- O domo do tálus é biconcavo, com um sulco central.
Amplitude de movimento
- dorsiflexão do tornozelo: 20 graus
- flexão plantar do tornozelo: 50 graus
Classificação de Takakura
(baseada na radiografia do mortiço)
Stage I
- Osteófitos e esclerose precoce, sem estreitamento do espaço articular
Stage II
- Estreitamento do espaço articular medial, sem contato subcondral
Stage III
- Obliteração do espaço articular no maléolo medial, com contato com o osso subcondral
Stage IV
- Obliteração do espaço articular sobre o teto da cúpula do tálus, com contato com o osso subcondral
Stage V
- Obliteração do espaço articular com contato tibiotalar completo
Apresentação
Sintomas
- dor com suporte de peso
- rigidez
- bloqueio ou travamento
Exame fisico
- derrame articular variável
- dor com amplitude de movimento (ADM), perda de ADM em comparação ao lado contralateral
- deformidade angular pode estar presente dependendo do histórico de trauma
- crepitação
Imagens
Radiografias
Vistas recomendadas
- sustentação de peso AP
- lateral
- mortise
Achados
- perda de espaço articular
- esclerose subcondral e cistos
- eburnação
- possível deformidade angular
MRI
Indicações
- identificar focos específicos de doença da cartilagem
- maior sensibilidade na doença inicial
Achados
- lesão da cartilagem
- edema da medula óssea subcondral
- rupturas de ligamentos
Tratamento
Não operatório
Modificação de atividade, suporte para imobilizar o tornozelo e AINEs
- indicado como primeira linha de tratamento em doenças leves
- A modificação do calçado com sola de balancim pode melhorar os sintomas da marcha e da dor
- Arizona brace (brace de tornozelo tipo manopla)
Injeções intra-articulares
- os corticoides continuam sendo a base do tratamento
- pode considerar PRP ou ácido hialurônico – nenhum consenso sobre a eficácia
Operatório
Desbridamento artroscópico do tornozelo com exostectomia tibial anterior/talar dorsal
Indicações
- Impingimento anterior isolado
- Opção que preserva a articulação
Resultados
- Eficaz no tratamento do impingimento anterior causado por osteófitos tibiais anteriores
- Evidências insuficientes para apoiar o uso rotineiro no tratamento da artrite avançada do tornozelo
Osteotomia supramaleolar
Indicações
- Artrite leve a moderada
- Desalinhamento tibiotalar ou desgaste articular excêntrico
- Artrite do tornozelo focada medialmente
Resultados
- Pacientes com inclinação talar pré-operatória de 4-10° têm taxas de sobrevivência de 85% a cinco anos, enquanto aqueles com > 10° de inclinação talar têm taxas de sobrevivência de 65% a cinco anos
Artroplastia por distração
Indicações
- Indicada para pacientes jovens com artrite pós-traumática moderada a grave
- Teoricamente permite a reparação biológica das superfícies articulares danificadas através do alívio da carga
- Opção que preserva a articulação para pacientes jovens que não são candidatos à artroplastia ou artrodese
- Requer boa amplitude de movimento pré-operatória
Resultados
- Controversa
- Escassez de literatura sugerindo benefícios a longo prazo
Artrodesse do tornozelo
Indicações
- Artrite pós-traumática moderada a grave ou artrite inflamatória resistente a tratamentos conservadores
- Trabalhadores jovens e de alta exigência
Resultados
- Continua a ser o tratamento padrão-ouro para artrite avançada do tornozelo
- Alívio confiável da dor e retorno às atividades diárias
Complicações
- Artrose subtalar
- 50% dos pacientes apresentaram artrose subtalar 10 anos após a artrodesse do tornozelo
- Não união
- Taxa de não união de 10%
- Fatores de risco incluem tabagismo, fusão de articulação adjacente, histórico de artrodesse prévia falhada e necrose avascular
Taxa de união em artrodesse de revisão é de 85% ou superior
Artroplastia total do tornozelo
Indicações
- Artrite pós-traumática ou inflamatória em pacientes idosos
- Controversa, mas pode ser uma opção melhor para pacientes com fusão concomitante do talonavicular ou subtalar
Contraindicações
- Relativas
- Obesidade
- Trabalhadores jovens
- Deformidade grave
- Absolutas
- Infecção ativa
- Estoque ósseo inadequado
- Osteonecrose do tálus
- Neuropatia de Charcot
Resultados
- Estudos recentes de resultados a 5-10 anos demonstram até 90% de bons a excelentes resultados clínicos, com estudos a longo prazo ainda pendentes sobre a mais nova geração de artroplastia do tornozelo
- Aumento da velocidade de marcha e comprimento do passo em comparação com a artrodesse
Complicações
- Não união da sindesmose
- Infecção da ferida, infecção profunda e osteólise
Técnicas
Desbridamento artroscópico do tornozelo com exostectomia tibial anterior/talar dorsal
- Técnica
- Artroscopia anterior do tornozelo
- Pode ser realizada de forma aberta
- Considerar abordagens futuras para artrodesse ou artroplastia
Artroplastia por distração
- Técnica
- Fixador externo estático versus fixador externo articulado ou quadro espacial
- Pode ser combinado com técnicas adjuntas
- Microfratura, condroplastia, ortobiológicos
Osteotomia supramaleolar
- Osteotomia tibial
- Deformidade em varo
- Normalmente tratada com osteotomia tibial em cunha medial de abertura
- Deformidade em valgo
- Normalmente tratada com osteotomia em cunha medial de fechamento
- Pode ser necessária osteotomia oblíqua de alongamento da fíbula
- Deformidade em varo
- Osteotomia do domo
- Tecnicamente desafiadora, mas reduz a translação ou mudanças no comprimento do membro
- Correção gradual
- A correção de deformidades assistida por computador pode ser realizada com um quadro espacial
- Útil na correção de deformidades multiplanares ou grandes
- Osteotomia da fíbula
- Os resultados não diferem entre os pacientes que necessitam de osteotomia da fíbula e os que não necessitam
Artrodesse
- Técnica
- Abordagens abertas
- Abordagem clássica anterior
- Abordagem transfibular
- 8-10 cm de fíbula distal ressecada
- Abordagens mini-abertas
- Preparação articular realizada com uma broca
- Pode ser realizada artroscopicamente
- Fixação
- Parafusos de compressão transarticulares
- Placas em ponte
- Fixação externa
- Pino de fusão retrogrado para o retropé (para artrodesse tibiotalocalcânea)
- Abordagens abertas
Artroplastia
- Abordagens
- Abordagem anterior
- Intervalo entre tibial anterior e extensor do hálux longo
- Proteger nervo peroneal superficial, nervo peroneal profundo e artéria tibial anterior
- Desenho do implante
- Dispositivos de apoio fixo
- Dispositivos de apoio móvel
- Procedimentos adjuntos
- Alongamento do tendão de Aquiles ou recessão do gastrocnémio
- Osteotomias do pé para correção de deformidade
- Reconstrução ligamentar
