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Artrite no Tornozelo

Dezembro 18, 2024 Abril 17th, 2025

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Artrite no Tornozelo


Tornozelo e pé

O que é?

Artrite de tornozelo é uma doença articular degenerativa comum da articulação tibiotalar que se apresenta com dor, rigidez e deformidade do tornozelo.
Mais comumente causada por etiologia pós-traumática, mas também pode se apresentar como osteoartrite primária ou artrite inflamatória.
O diagnóstico é normalmente feito com radiografias simples do tornozelo.
O tratamento pode ser não operatório ou operatório, dependendo da idade do paciente, das demandas de atividade do paciente, da gravidade da artrite e da presença de deformidade tibiotalar.

Epidemiologia

  • Incidência
    incidência estimada de 30 por 100.000 pessoas anualmente prevalência de aproximadamente 1% da população mundial menos comum que OA de joelho e anca

  • Fatores de Risco
    Fratura prévia do tornozelo
    Frouxidão ligamentar crónica
    Artropatia inflamatória

Etiologia

Fisiopatologia
As causas incluem:

    • Artrite pós-traumática: A etiologia mais comum, representando entre 75% a 80% das artrites do tornozelo. As fraturas do tornozelo são responsáveis pela maioria dos casos de artrite pós-traumática.
    • Frouxidão ligamentar crónica (tipicamente lateral): Responsável pelo restante dos casos de artrite pós-traumática.
    • Osteoartrite primária: Representa menos de 10% de todas as artrites do tornozelo.
    • Outras etiologias incluem artrite reumatoide, osteonecrose, neuropática, séptica, gota e hemofilia.

Patoanatomia

    • A cicatrização de fraturas não anatômicas altera as forças de contato articular do tornozelo e modifica a mecânica de carga da articulação do tornozelo.
    • A perda de cartilagem no corpo do tálus e no plafond tibial resulta em estreitamento do espaço articular, esclerose subcondral e eburnação.

Anatomia

Osteologia

  • Uma articulação gínglimo que inclui a tíbia, o tálus e a fíbula
  • O domo do tálus é biconcavo, com um sulco central.

Amplitude de movimento

  • dorsiflexão do tornozelo: 20 graus
  • flexão plantar do tornozelo: 50 graus

Classificação de Takakura

(baseada na radiografia do mortiço)

Stage I

  • Osteófitos e esclerose precoce, sem estreitamento do espaço articular

Stage II

  • Estreitamento do espaço articular medial, sem contato subcondral

Stage III

  • Obliteração do espaço articular no maléolo medial, com contato com o osso subcondral

Stage IV

  • Obliteração do espaço articular sobre o teto da cúpula do tálus, com contato com o osso subcondral

Stage V

  • Obliteração do espaço articular com contato tibiotalar completo

Apresentação

Sintomas

  • dor com suporte de peso
  • rigidez
  • bloqueio ou travamento

Exame fisico

  • derrame articular variável
  • dor com amplitude de movimento (ADM), perda de ADM em comparação ao lado contralateral
  • deformidade angular pode estar presente dependendo do histórico de trauma
  • crepitação

Imagens

Radiografias

Vistas recomendadas

  • sustentação de peso AP
  • lateral
  • mortise

Achados

  • perda de espaço articular
  • esclerose subcondral e cistos
  • eburnação
  • possível deformidade angular
TAC (Tomografia Axial Computorizada)

Indicações

    • Útil para o planeamento cirúrgico tanto de artrodese como de artroplastia

MRI

Indicações

  • identificar focos específicos de doença da cartilagem
  • maior sensibilidade na doença inicial

Achados

  • lesão da cartilagem
  • edema da medula óssea subcondral
  • rupturas de ligamentos

Tratamento

Não operatório

Modificação de atividade, suporte para imobilizar o tornozelo e AINEs

  • indicado como primeira linha de tratamento em doenças leves
  • A modificação do calçado com sola de balancim pode melhorar os sintomas da marcha e da dor
  • Arizona brace (brace de tornozelo tipo manopla)

Injeções intra-articulares

  • os corticoides continuam sendo a base do tratamento
  • pode considerar PRP ou ácido hialurônico – nenhum consenso sobre a eficácia

Operatório

Desbridamento artroscópico do tornozelo com exostectomia tibial anterior/talar dorsal
Indicações

  • Impingimento anterior isolado
  • Opção que preserva a articulação

Resultados

  • Eficaz no tratamento do impingimento anterior causado por osteófitos tibiais anteriores
  • Evidências insuficientes para apoiar o uso rotineiro no tratamento da artrite avançada do tornozelo

Osteotomia supramaleolar
Indicações

  • Artrite leve a moderada
  • Desalinhamento tibiotalar ou desgaste articular excêntrico
  • Artrite do tornozelo focada medialmente

Resultados

  • Pacientes com inclinação talar pré-operatória de 4-10° têm taxas de sobrevivência de 85% a cinco anos, enquanto aqueles com > 10° de inclinação talar têm taxas de sobrevivência de 65% a cinco anos

Artroplastia por distração
Indicações

  • Indicada para pacientes jovens com artrite pós-traumática moderada a grave
  • Teoricamente permite a reparação biológica das superfícies articulares danificadas através do alívio da carga
  • Opção que preserva a articulação para pacientes jovens que não são candidatos à artroplastia ou artrodese
  • Requer boa amplitude de movimento pré-operatória

Resultados

  • Controversa
  • Escassez de literatura sugerindo benefícios a longo prazo

Artrodesse do tornozelo
Indicações

  • Artrite pós-traumática moderada a grave ou artrite inflamatória resistente a tratamentos conservadores
  • Trabalhadores jovens e de alta exigência

Resultados

  • Continua a ser o tratamento padrão-ouro para artrite avançada do tornozelo
  • Alívio confiável da dor e retorno às atividades diárias

Complicações

  • Artrose subtalar
    • 50% dos pacientes apresentaram artrose subtalar 10 anos após a artrodesse do tornozelo
  • Não união
    • Taxa de não união de 10%
    • Fatores de risco incluem tabagismo, fusão de articulação adjacente, histórico de artrodesse prévia falhada e necrose avascular

Taxa de união em artrodesse de revisão é de 85% ou superior

Artroplastia total do tornozelo

Indicações

  • Artrite pós-traumática ou inflamatória em pacientes idosos
  • Controversa, mas pode ser uma opção melhor para pacientes com fusão concomitante do talonavicular ou subtalar

Contraindicações

  • Relativas
    • Obesidade
    • Trabalhadores jovens
    • Deformidade grave
  • Absolutas
    • Infecção ativa
    • Estoque ósseo inadequado
    • Osteonecrose do tálus
    • Neuropatia de Charcot

Resultados

  • Estudos recentes de resultados a 5-10 anos demonstram até 90% de bons a excelentes resultados clínicos, com estudos a longo prazo ainda pendentes sobre a mais nova geração de artroplastia do tornozelo
  • Aumento da velocidade de marcha e comprimento do passo em comparação com a artrodesse

Complicações

  • Não união da sindesmose
  • Infecção da ferida, infecção profunda e osteólise

Técnicas

Osteotomia supramaleolar

  • Osteotomia tibial

    • Deformidade em varo

      • Normalmente tratada com osteotomia tibial em cunha de abertura medial

    • Deformidade em valgo

      • Normalmente tratada com osteotomia tibial em cunha de fecho medial

      • Pode requerer osteotomia oblíqua de alongamento da fíbula

    • Osteotomia em cúpula

      • Tecnicamente desafiante, mas reduz translação ou alterações no comprimento do membro

    • Correção gradual

      • Correção de deformidade assistida por computador pode ser realizada com quadro espacial

      • Útil em correções multiplanares ou de grande deformidade

  • Osteotomia da fíbula

    • Os resultados não diferem entre pacientes que requerem osteotomia da fíbula e os que não requerem

Artroplastia

  • Abordagens

    • Abordagem anterior

      • Intervalo entre tibial anterior e extensor longo do hálux

      • Proteger SPN, DPN e artéria tibial anterior

  • Design do implante

    • Dispositivos de suporte fixo

    • Dispositivos de suporte móvel

  • Procedimentos adjuntos

    • Alongamento do tendão de Aquiles ou recessão do gastrocnémio

    • Osteotomias do pé para correção de deformidades

    • Reconstrução ligamentar

Desbridamento artroscópico do tornozelo com exostectomia tibial anterior/talar dorsal

    • Técnica

      • Artroscopia anterior do tornozelo

      • Pode ser realizado por via aberta

      • Considerar abordagens futuras para artrodese ou artroplastia

Artroplastia com distração

  • Técnica

    • Fixador externo fixo vs. articulado ou quadro espacial

    • Pode ser combinada com técnicas adjuntas

      • Microfratura, condroplastia, ortobiológicos

Artrodese

    • Abordagem

      • Aberta

        • Abordagem anterior clássica

        • Abordagem transfibular

          • Reseção da fíbula distal de 8–10 cm

        • Abordagens mini-abertas

          • Preparação articular realizada com fresa

      • Artroscópica

        • Pode ser realizada artroscopicamente

    • Fixação

      • Opções incluem:

        • Parafusos de compressão transarticulares

        • Placas em ponte

        • Fixação externa

        • Haste retrógrada do retropé (para artrodese tibiotalocalcaneana)

Complicações

Artrodese

    • Artrose subtalar

      • 50% dos pacientes apresentaram artrose subtalar 10 anos após artrodese do tornozelo

    • Não união

      • Taxa de não união de 10%

      • Fatores de risco incluem tabagismo, fusão de articulação adjacente, histórico de falha de artrodese prévia, e necrose avascular

      • Taxas de união em revisões de artrodese são de 85% ou superiores

Artroplastia

    • Fratura intraoperatória do maléolo medial

      • Pode-se considerar fixação profilática do maléolo medial durante a cirurgia

    • Infeção da prótese articular

    • Aflastamento asséptico

    • Formação de quistos periprotésicos

      • Pode estar relacionada com infeção ou afrouxamento asséptico, embora a patogénese nem sempre seja clara

        • Quistos pequenos e assintomáticos podem ser apenas vigiados

        • Quistos grandes, progressivos ou dolorosos podem requerer intervenção cirúrgica

          • Desbridamento e enxerto ósseo

          • Revisão da artroplastia total do tornozelo

Prognóstico

 

Artrodese vs. Artroplastia

    • Dor

      • A artrodese demonstrou alívio fiável da dor e retorno às atividades diárias

    • Função

      • A artroplastia mostra aumento da velocidade de marcha e do comprimento do passo em comparação com a artrodese

    • Sobrevivência

      • Estudos recentes com 5–10 anos de seguimento demonstram até 90% de bons a excelentes resultados clínicos com artroplastia

      • Estudos a longo prazo ainda estão pendentes para a geração mais recente de artroplastias do tornozelo

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