Fraturas do Úmero Proximal

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Ombro e Braço

O que é?

As fraturas do úmero proximal são fraturas comuns, frequentemente observadas em pacientes mais idosos com ossos osteoporóticos, geralmente após uma queda ao nível do solo com o braço estendido.
O diagnóstico é feito através de radiografias ortogonais do ombro.
O tratamento com imobilização com tipoia é indicado para fraturas minimamente desviadas, enquanto a fixação cirúrgica ou artroplastia é recomendada para fraturas mais complexas e desviadas.

Epidemiologia

Incidência:
Comum.
Representa 4-6% de todas as fraturas.
É o terceiro padrão de fratura não vertebral mais comum em idosos (>65 anos).
Fraturas em dois fragmentos no colo cirúrgico são as mais frequentes.

Localização anatômica:
Podem ocorrer no colo cirúrgico, colo anatômico, tubérculo maior e tubérculo menor.
Fraturas em dois fragmentos no colo cirúrgico são as mais frequentes.

Demografia:
Relação de 2:1 entre mulheres e homens.
O aumento da idade está associado a tipos de fraturas mais complexos.

Fatores de Risco:
Osteoporose.
Diabetes.
Epilepsia.
Gênero feminino.

Etiologia -Fisiopatologia

MecanismoQuedas de baixa energia:
Comum em idosos com ossos osteoporóticos.
Trauma de alta energia:
Observado em indivíduos jovens.
Associado a lesões concomitantes de tecidos moles e neurovasculares.

Etiologia-Condições Associadas

Lesão nervosa:
A lesão do nervo axilar é a mais comum.
Lesão arterial:
Rara, com incidência de 5-6%.
Maior probabilidade em pacientes idosos.
Geralmente ocorre ao nível do colo cirúrgico ou com luxação subcoracoide da cabeça umeral.

Etiologia-Patoanatomia

A vascularização do segmento articular é mais provável de ser preservada se houver ≥ 8 mm do calcar anexado ao segmento articular.

Previsores de Isquemia da Cabeça Umeral (Critérios de Hertel)
- Comprimento do calcar < 8 mm anexado ao segmento articular.
- Disrupção da dobradiça medial.
- Aumento da complexidade da fratura:
  - Deslocamento > 10 mm.
  - Angulação > 45°.
- Observação: Previsores de isquemia da cabeça umeral não predizem necessariamente a necrose avascular subsequente.

Anatomia

Osteologia:

Colo anatômico:

Representa a antiga placa epifisária.

Colo cirúrgico:

Área enfraquecida abaixo da cabeça umeral.
Mais frequentemente envolvido em fraturas do que o colo anatômico.
O ângulo médio entre o colo e o eixo do úmero é de 135 graus.

Músculos:

Peitoral maior:
desloca o eixo do úmero anteriormente e medialmente.
Deltóide:
desloca o fragmento proximal lateralmente.
Supraespinhal, infraespinhal e redondo menor:
rodam externamente o tubérculo maior.
Subescapular:
roda internamente o segmento articular ou o tubérculo menor.

Ligamentos:

Ligamento coracoumeral:
Conecta o processo coracoide ao tubérculo maior.
Fortalece o intervalo rotador.
Ligamento glenoumeral superior (SGHL):
Restrição à tradução inferior em 0° de abdução (rotação neutra).
Ligamento glenoumeral médio (MGHL):
Resiste à tradução anteroposterior na abdução intermediária (~45°).
Ligamento glenoumeral inferior (IGHL):
Restrição à tradução anteroposterior em 90° de abdução.

Irrigação sanguínea:

Artéria circunflexa umeral anterior:
Apresenta muitas anastomoses com outros vasos na região proximal do úmero.
Ramos:
Ramo ascendente anterolateral.
Artéria arqueada: ramo terminal e principal suprimento do tubérculo maior.
Artéria circunflexa umeral posterior:
Estudos recentes sugerem que é o principal suprimento sanguíneo para a cabeça umeral.

Classificação AO/OTA

A classificação AO/OTA organiza as fraturas em 3 grupos principais e subgrupos adicionais com base nos seguintes critérios:

Localização da fratura.
Estado do colo cirúrgico.
Presença ou ausência de luxação.

Grupos principais:

Fraturas não desviadas ou minimamente desviadas (simples).
Fraturas desviadas com envolvimento do colo cirúrgico.
Fraturas associadas a luxação da cabeça umeral.

Essa classificação é amplamente utilizada para orientar o tratamento e prever prognósticos com base na complexidade da fratura.

Classificação de Neer

A classificação de Neer baseia-se na relação anatômica de 4 segmentos do úmero proximal:

Tubérculo maior.
Tubérculo menor.
Superfície articular.
Eixo do úmero.

Um segmento é considerado separado se houver:

Deslocamento > 1 cm.
Angulação > 45°.

Esta classificação é fundamental para avaliar a gravidade da fratura e determinar as opções de tratamento, como a necessidade de cirurgia ou a possibilidade de tratamento conservador.

Apresentação

Sintomas

Dor e inchaço.
Diminuição da amplitude de movimento.

Exame físico

Inspeção
Ecchimoses extensas no peito, braço e antebraço.
Exame neurovascular
A lesão do nervo axilar é a mais comum.
Verificar a função do músculo deltóide e a sensibilidade lateral do ombro.
Lesão arterial pode ser mascarada por uma circulação colateral extensa, preservando os pulsos distais.
Examine para lesões concomitantes da parede torácica.

Imagens

Radiografias

Vistas recomendadas

Série completa de trauma.
AP verdadeiro (Grashey).
Escápula em Y.
Axilar.

Vistas adicionais

Oblíqua apical.
Velpeau.
Axilar de West Point.

Achados

Espessura cortical combinada (espessura medial + lateral > 4 mm).
Estudos sugerem correlação com o aumento da força de tração da placa lateral.
Pseudosubluxação (subluxação inferior da cabeça umeral) causada por sangue na cápsula e atonia muscular.

Tomografia Computorizada (TC)

Indicações:

Planejamento pré-operatório.
Posição incerta da cabeça umeral ou do tubérculo maior.
Cominuição intra-articular.
Preocupação com fratura tipo “head-split”.

Ressonância Magnética (RM)

Indicações:

Raramente indicada.
Útil para identificar lesões associadas do manguito rotador.

Tratamento

Não operatório

A imobilização com tipoia seguida de reabilitação progressiva é uma abordagem comum para fraturas proximais do úmero.

Indicações

A maioria das fraturas do úmero proximal pode ser tratada de forma não operatória, incluindo:

Fraturas do colo cirúrgico e anatômico minimamente deslocadas.
Fratura do tubérculo maior deslocada < 5 mm.
Deslocamento > 5 mm resultará em impingement (conflito articular) com perda de abdução e rotação externa.
Fraturas em pacientes que não são candidatos à cirurgia.

Variáveis adicionais a considerar

Idade.
Tipo de fratura.
Deslocamento da fratura.
Qualidade óssea.
Lateralidade (braço dominante).
Condição médica geral.
Lesões concomitantes.

Resultados

A fisioterapia imediata resulta em uma recuperação mais rápida.

Operatório

Redução Fechada com Pino Percutâneo (CRPP)

Indicações

Fraturas em dois fragmentos do colo cirúrgico.
Fraturas em três fragmentos e fraturas em quatro fragmentos com impacto em valgo em pacientes com boa qualidade óssea, com cominuição metafisária mínima e calcar medial intacto.

Resultados

Taxa de complicações consideravelmente mais alta em comparação com ORIF (fixação interna com placa e parafusos), artroplastia hemi (HA) e artroplastia de ombro reversa (RSA).
O nervo axilar está em risco com pinos laterais.
O nervo musculocutâneo, a veia cefálica e o tendão do bíceps estão em risco com pinos anteriores.

ORIF

Indicações

Fraturas do tubérculo maior deslocadas > 5 mm.
Fraturas deslocadas em 2 fragmentos.
Fraturas em 3 e 4 fragmentos em pacientes mais jovens.
Fraturas tipo “head-splitting” (fratura da cabeça umeral) em pacientes mais jovens.

Resultados

Suporte medial é necessário para fraturas com cominuição posteromedial.
Considerar o uso de enxerto de fíbula caso haja preocupação com o suporte medial ou qualidade óssea.
A colocação do parafuso de calcar é crítica para diminuir o colapso em varo da cabeça umeral.

Pinos Intramedulares

Indicações

Fraturas do colo cirúrgico ou fraturas do tubérculo maior em 3 fragmentos em pacientes mais jovens.
Fraturas combinadas do úmero proximal e do eixo do úmero.

Resultados

Biomecanicamente inferior em relação ao uso de placas quando se trata de estresse torsional.
Taxas favoráveis de cicatrização da fratura e amplitude de movimento (ROM) quando comparado com ORIF (fixação interna com placa e parafusos).

Artroplastia

Indicações

Hemiartroplastia
Em pacientes mais jovens (40-65 anos) com fraturas complexas com luxação ou componentes tipo head-splitting que podem falhar na fixação.Recomenda-se o uso de eixos conversíveis para permitir uma conversão mais fácil para artroplastia reversa (RSA) se necessário no futuro.
Artroplastia reversa total de ombro
Em indivíduos idosos de baixo demanda com tubérculos não reconstruíveis e qualidade óssea ruim.
Em pacientes mais velhos com fraturas com luxação.
Artroplastia reversa de ombro total após falha do tratamento não operatório está associada a melhores resultados funcionais do que a artroplastia reversa de ombro total após falha da redução aberta e fixação interna (ORIF).

Resultados

Melhora nos resultados se:

Redução anatômica dos tubérculos e cicatrização.
Restauração da altura e versão do úmero.
A altura do úmero é melhor avaliada a partir da borda superior da inserção do músculo peitoral maior.

Resultados insatisfatórios com:

Não união ou má união dos tubérculos.
Retroversão do componente umeral > 40°.

Tratamento por Tipo de Fratura

Two-part fractures

Colo Cirúrgico

Padrão de fratura mais comum
Forças deformantes:

O músculo peitoral puxa o eixo do úmero para anterior e medial.
A cabeça umeral e os tubérculos anexados permanecem neutros.

Tratamento Não Operatório

Redução fechada geralmente possível.
Tipoia para imobilização.

Tratamento Operatório

Indicações controversas para cirurgia.
Técnicas de tratamento:
CRPP (Redução fechada com pino percutâneo).
Fixação com placa.
Pino intramedular.

Tubérculo Maior

Frequentemente negligenciado
Forças deformantes: O tubérculo maior é puxado para superior e posterior pelos músculos supraespinhal, infraespinhal e redondo menor.
Pode aceitar apenas deslocamento mínimo (<5mm), caso contrário, bloqueará a rotação externa (ER) e a abdução (ABD).

Não operatório
Indicado para tubérculo maior deslocado < 5 mm.

Operatório
Indicado para deslocamento do tubérculo maior > 5 mm.

Fixação isolada com parafuso apenas em jovens com boa qualidade óssea.
Técnica de sutura não absorvível para osso osteoporótico (evitar material de fixação devido ao impingement).
Fiação com banda de tensão.

Tubérculo Menor

Assumir luxação posterior até prova em contrário.

Não operatório

Minimamente deslocado ou não deslocado.

Operatório

ORIF (fixação interna com placa e parafusos) se o fragmento for grande.
Excisão com RCR (reparação do manguito rotador) se o fragmento for pequeno.

Pescoço Anatómico

Raro

Não operatório

Minimamente deslocado ou não deslocado.

Operatório

ORIF (fixação interna com placa e parafusos) em pacientes jovens.
ORIF versus hemiartroplastia versus artroplastia reversa total de ombro em idosos.

Colo Cirúrgico e Tubérculo Maior

O subescapular irá rotacionar internamente o segmento articular
Freqüentemente associado a RCT longitudinal.

Não operatório se:

Minimamente deslocado (tubérculo maior <5 mm; segmento articular <1 cm e <45 graus).
Candidato cirúrgico pobre.

Operatório:

Paciente jovem
Fixação percutânea com pinos (bons resultados, proteger o nervo axilar).
Fixação intramedular (violação do manguito rotador).
Placa bloqueada (resultados pobres com alta taxa de necrose avascular, impingimento, infecção e má união).
Paciente idoso
Hemiartroplastia com reparação do manguito rotador ou reparação dos tubérculos versus artroplastia reversa total de ombro.

Colo Cirúrgico e Tubérculo Menor

A tração não oposta da musculatura do manguito rotador posterior leva a superfície articular a apontar para anterior.
Freqüentemente associado a RCT longitudinal.

Tendência para manejo não operatório devido à alta taxa de complicações com ORIF

Paciente jovem

Fixação percutânea com pinos (bons resultados, protege o nervo axilar).
Fixação intramedular (violação do manguito rotador).
Placa bloqueada (resultados pobres com alta taxa de necrose avascular, impingimento, infecção e má união).

Paciente idoso

Hemiartroplastia com reparação do manguito rotador ou reparação dos tubérculos versus artroplastia reversa total de ombro.

Tratamento por Tipo de Fratura

Fratura em Quatro Partes

Fratura Impactada em Valgo

Radiograficamente, será possível observar o alinhamento entre o segmento medial do corpo e o segmento da cabeça.

Baixa taxa de necrose avascular (AVN) se o componente posteromedial estiver intacto, preservando assim o suprimento sanguíneo intraósseo.

Técnica cirúrgica

Elevar a superfície articular e preencher os defeitos.
Reparar os tubérculos.

Fratura em Quatro Partes com Fratura de Cabeça (Head-Splitting)

Caracterizada por alto risco de necrose avascular (AVN) (21-75%)

Forças deformantes:

O corpo do úmero é puxado medialmente pelo músculo peitoral maior.

Paciente jovem

ORIF (fixação interna com placa e parafusos) versus hemiartroplastia (favorável para superfície articular não reconstrutível, fratura severa da cabeça, fratura extrudida do pescoço anatômico).

Paciente idoso

Hemiartroplastia versus artroplastia reversa total de ombro.

Técnicas

Imobilização com tipoia seguida de reabilitação progressiva
Técnica
Tipoia para conforto por 2-3 semanas, terapia física imediata para ROM precoce.

Complicações
Com pinos laterais
Risco de lesão ao nervo axilar.
Com pinos anteriores
Risco de lesão ao tendão do bíceps, nervo musculocutâneo, e veia cefálica.
Possível migração do pino.

CRPP (redução fechada e fixação percutânea com pinos)
Abordagem
PercutâneaTécnica
Usar pinos rosqueados, mas não cruzar a cartilagem.
Rotacionar externamente o ombro durante a colocação dos pinos.
Engajar o córtex 2 cm abaixo da borda inferior da cabeça umeral.

ORIF (Fixação Interna com Placa e Parafusos)

Abordagem

Anterior (deltopectoral)
Lateral (separação do deltoide)
Aumento do risco de lesão ao nervo axilar.

Técnica

Suturas não absorvíveis pesadas
Técnica figura-8 deve ser usada para redução e fixação de fraturas isoladas do tubérculo maior (evitar hardware devido ao impingimento).

Parafuso isolado

Pode ser usado para redução e fixação de fraturas do tubérculo maior em pacientes jovens com boa qualidade óssea.

Placa bloqueada

O deslocamento do parafuso (até 14%) é a complicação mais comum após ORIF com placas bloqueadas periarticulares.
Mais elástica do que a placa em lâmina, tornando-a uma opção melhor para ossos osteoporóticos.
Colocar a plataforma lateral ao sulco bicipital e ao tendão do peitoral maior para evitar lesão à ramificação ascendente da artéria circunflexa umeral anterior.
A colocação de um parafuso inferomedial do calcar pode prevenir o colapso em varo pós-operatório, especialmente em ossos osteoporóticos.

Reabilitação Pós-operatória

Parte importante do tratamento.
Melhores resultados com protocolos guiados (programas em 3 fases).
– ROM passivo precoce.
– ROM ativo e resistência progressiva.
– Programa avançado de alongamento e fortalecimento.
Imobilização prolongada pode levar à rigidez.

Intramedullary Nailing (Fixação Intramedular)

Abordagem

Abordagem superior com separação do deltoide.

Técnica

Fixação do prego com fraturas traumáticas ou patológicas.
Pregos retos são colocados através da cartilagem articular superior (ponto de entrada mais central).
Pregos com curvatura proximal são colocados através de um ponto de entrada logo medial à inserção do manguito rotador.

Complicações

- Migração do bastão em pacientes mais velhos com ossos osteoporóticos.
- Dor no ombro devido à violação do manguito rotador.
- Lesão nervosa com colocação de parafuso de interligação.
  - Nervo radial em risco com parafuso distal lateral para medial.
  - Nervo musculocutâneo em risco com parafuso distal anterior para posterior.

Hemiartroplastia

Abordagem

Anterior (deltopectoral)

Técnica para fraturas

Fio cerclagem ou sutura passada através do orifício na prótese e nos tubérculos melhora a estabilidade da fratura.
Colocar o tubérculo maior a cerca de 8 mm abaixo da superfície articular da cabeça umeral (HTD = distância da cabeça para o tubérculo).
O posicionamento não anatômico dos tubérculos resulta em comprometimento da cinemática da rotação externa, com aumento de 8 vezes nas exigências de torque.
A altura da prótese é melhor determinada a partir da borda superior do tendão do peitoral maior.
- A distância de 5,6 cm entre o topo da cabeça umeral e a borda superior do tendão.
A rotação externa passiva pós-operatória coloca mais estresse no fragmento do tubérculo menor.

Artróplastia Total de Ombro Reversa

Abordagem

Anterior (deltopectoral)
Divisão anterolateral do deltoide

Técnica para fraturas

Garantir estoque ósseo adequado da glenoide.
Garantir funcionamento do músculo deltoide.
A reparação do tubérculo maior é sempre recomendada, apesar da capacidade do design da RSA em compensar a não funcionalidade dos tubérculos/manguito rotador.
Melhora a amplitude de movimento.

Complicações

Deslocamento do parafuso
(Screw cut-out)

Incidência: A complicação mais comum após a fixação com placa periarticular bloqueada (até 14%)

Necrose avascular (AVN)

Fatores de risco:
– Os fatores de risco para isquemia da cabeça humeral não são os mesmos para o desenvolvimento de necrose avascular subsequente.
– Melhor tolerada do que nas extremidades inferiores.
– Não há relação com o tipo de fixação (placa ou fios cerclagem).

Lesão nervosa

Incidência:
– A lesão do nervo axilar é a mais comum (até 58% nos estudos com EMG).
– Aumenta o risco com abordagem lateral (divisão do deltoide).
– O nervo axilar geralmente é encontrado ~5-7 cm distalmente da ponta do acrômio.
– Está em risco com pinos laterais na CRPP.
– Lesão do nervo suprascapular (até 48%).
– Lesão do nervo musculocutâneo, em risco com pinos anteriores na CRPP.

Malformação (Malunion)

Normalmente, ocorre malformação em varo com ápice anterior ou malformação do tubérculo maior.
Resultados inferiores se convertido de uma fratura malunida em varo para artroplastia total de ombro.
Em vez disso, deve-se considerar o uso de artroplastia reversa de ombro.

Não união (Nonunion)

Mais comum após fratura de pescoço cirúrgico em dois partes.
O tratamento da não união crônica/malformação nos idosos deve incluir artroplastia.
Não união do tubérculo menor leva à fraqueza nos testes de elevação do ombro.
Não união do tubérculo maior após artroplastia leva à falta de rotação externa e, em menor grau, elevação ativa do ombro.
Principais fatores de risco para não união: idade e tabagismo.

Lesões e disfunções do manguito rotador

Lesões do tendão do longo bicípite também estão em risco com pino anterior na CRPP.

Fraturas do Úmero Proximal

Consulte por área anatómica