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Fratura Isolada do Eixo da Ulna
Ombro e Braço
O que é?
As fraturas isoladas do eixo da ulna são lesões raras do antebraço, causadas por um impacto direto na ulna (“fratura de bastão de noite”) ou por trauma indireto (queda).
O diagnóstico pode ser feito principalmente por exame físico e radiografias simples.
Fraturas minimamente desviadas (< 50% de deslocamento e < 10° de angulação) são frequentemente tratadas de forma não cirúrgica, enquanto que as fraturas deslocadas têm sido tradicionalmente tratadas por redução aberta e fixação interna com placas de compressão.
Epidemiologia
Incidência:
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- Rara
- < 1% das fraturas da extremidade superior
Demografia:
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Maior incidência em homens entre 10 e 20 anos
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Mulheres com mais de 60 anos
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Etiologia -Fisiopatologia
Mecanismo da lesão:
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- Trauma direto: impacto direto no antebraço (“fratura de bastão de noite”)
- Trauma indireto:
- Acidentes de viação
- Quedas de altura
- Carga axial aplicada ao antebraço através da mão
Etiologia-Condições Associadas
- Lesões no cotovelo e na articulação radioulnar distal (DRUJ)
- Fraturas de Monteggia
- Lesões de Essex-Lopresti
- Síndrome compartimental (avaliar pressão compartimental quando houver suspeita)
Anatomia
Osteologia
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- O eixo de rotação do antebraço passa pela cabeça radial (proximal) e fóvea da ulna (distal)
- O rádio distal gira ao redor da ulna distal durante a pronação e supinação
- A ulna e o rádio funcionam como uma unidade; um mau alinhamento da fratura da ulna pode limitar a rotação do antebraço
Ligamentos
Membrana interóssea (IOM)
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- Preenche o espaço entre o rádio e a ulna
- Permite a rotação do rádio em torno da ulna
- Composta por cinco ligamentos:
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- Banda central (a mais importante para reconstrução)
- Banda acessória
- Feixe obíquo distal
- Cordão obíquo proximal
- Cordão obíquo acessório dorsal
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Classificação
Descrição
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- Fechada versus aberta
- Localização
- Cominuída, segmentar, multifragmentada
- Deslocamento
- Angulação
- Alinhamento rotacional
Classificação OTA
Tipo A
Fratura simples (Espiral, Oblíqua, Transversa)
Tipo B
Fratura em cunha (Intacta, Fragmentária)
Tipo C
Fratura multifragmentada (Segmentar intacta, Fragmentária)
Apresentação Clínica
Sintomas
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- Dor e edema
- Perda da função do antebraço e da mão
Exame Físico
Inspeção
- Deformidade evidente
- Ferimentos abertos
- Avaliar compartimentos musculares tensos
Neurovascular
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- Avaliar pulsos radial e ulnar
- Documentar função dos nervos mediano, radial e ulnar
Testes Provocativos
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- Dor com estiramento passivo dos dedos (indício de síndrome compartimental)
Diagnóstico por Imagem
Radiografias:
Vistas recomendadas:
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- AP e lateral do antebraço
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Vistas adicionais:
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- Oblíquas para melhor definição da fratura
- AP e lateral do punho e cotovelo ipsilateral
- Alinhamento da cabeça radial com o capitulum deve ser confirmado
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Tratamento
Não operatório
- Imobilização com gesso ou tala, ou penso compressivo macio
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- Indicado para fraturas isoladas da ulna distal com:
- < 50% de deslocamento
- < 10° de angulação
- Resultados: Taxas de união > 92%
- Indicado para fraturas isoladas da ulna distal com:
Operatório
- Fixador externo: Para lesões graves de tecidos moles
- Redução aberta e fixação interna (ORIF):
- Indicado para fraturas deslocadas da ulna distal e proximal
- Objetivo: Restauração anatômica do antebraço
- ORIF com enxerto ósseo: Para perdas ósseas significativas
- Fixador intramedular (IM):
- Indicado para tecidos moles comprometidos
- Estudos recentes mostram taxas de união semelhantes ao ORIF
Técnicas
Imobilização com gesso ou tala, penso compressivo suave
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Técnica
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O gesso/tala pode estender-se ligeiramente acima do cotovelo para controlar a rotação do antebraço, no entanto, estudos randomizados demonstraram que não há diferença nos resultados entre imobilização acima ou abaixo do cotovelo
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Monitorizar muito de perto (~1 semana) quanto a deslocamento
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Deve ser usado por pelo menos 6 semanas
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Alguns autores defendem mobilização imediata conforme tolerado
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Fixação externa
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Técnica
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Os eixos do 2.º e 3.º metacarpos podem ser usados para colocação do pino distal
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O diâmetro do pino não deve exceder 4 mm
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ORIF (fixação interna aberta)
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Abordagem
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Abordagem subcutânea ao corpo da ulna
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Técnica
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Placa DCP de 3,5 mm (técnica AO) é o padrão
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- Placas de 4,5 mm já não são utilizadas devido ao aumento da taxa de refratura após remoção
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Modo de compressão é preferido quando a fratura permite alcançar cicatrização óssea primária anatómica
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Para minimizar tensão, devem ser engajados seis corticais proximais e distais à fratura
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Placas bloqueadas são cada vez mais indicadas em comparação com placas convencionais em osso osteoporótico
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Placas de ponte podem ser usadas em fraturas altamente cominutivas
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Parafusos interfragmentares (2.0 ou 2.7) se necessário
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Fraturas expostas
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Deve ser realizada irrigação e desbridamento para remoção de tecido contaminado ou fragmentos ósseos sem ligação a tecidos moles
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Cuidados pós-operatórios
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Mobilização precoce, a menos que haja lesão articular proximal ou distal
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Deve ser mantido um período sem carga devido ao risco de deslocamento secundário da fratura
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Geralmente 6 semanas
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ORIF com enxerto ósseo
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Técnica
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Opções de enxerto ósseo
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Autógeno esponjoso
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Crista ilíaca, tíbia proximal, RIA (Reamer-Irrigator-Aspirator)
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Enxertos vascularizados de fíbula
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Técnica de Masquelet (“membrana induzida”) pode ser usada em casos de não união ou fraturas abertas com perda óssea significativa
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Técnica em 2 tempos:
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1.º tempo: limpeza cirúrgica (I&D), colocação de espaçador de cimento e fixação temporária
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- 2.º tempo: colocação do enxerto ósseo na “membrana induzida” e fixação definitiva
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Estudos mostram que o tempo ideal para enxerto ósseo é entre 4–6 semanas após colocação do cimento
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- 2.º tempo: colocação do enxerto ósseo na “membrana induzida” e fixação definitiva
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Enxerto intramedular (IM nailing)
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Abordagem
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Inserido através da face posterior do olécrano
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Técnica
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Pode-se realizar uma pequena incisão no local da fratura para facilitar a passagem do enxerto
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Complicações
- Infeção: 3% com ORIF
- Síndrome Compartimental: Até 15%
- Não união: < 5% com placa de compressão
- Mal união: Associada à restauração inadequada da curvatura radial
- Lesão Neurovascular: Mais comum em fraturas de Monteggia
- Refratura: 10% após remoção precoce do implante
Prognóstico
Fraturas minimamente deslocadas e anguladas (< 50% de deslocamento e < 10° de angulação) têm resultados clínicos semelhantes entre tratamento cirúrgico e não cirúrgico.
