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Fraturas de Monteggia
Joelho e Coxa
O que é?
Uma fratura de Monteggia é definida como uma fratura do terço proximal da ulna, associada a uma luxação da cabeça radial.
O diagnóstico é feito através de radiografias do antebraço e do cotovelo para avaliar a congruência da articulação radiocapitelar no contexto de uma fratura da ulna.
O tratamento pode envolver apenas a redução fechada na população pediátrica (se a articulação radiocapitelar permanecer estável). Em adultos e em lesões instáveis, geralmente é necessária a fixação interna aberta (ORIF) da ulna.
Epidemiologia
Incidência:
- Comum.
- Cerca de 400.000 reconstruções do LCA por ano.
- Representa metade de todas as lesões do joelho.
Etiologia
Lesões Associadas
As fraturas de Monteggia podem fazer parte de um padrão de lesão complexa, incluindo:
- Fratura-luxação do olécrano.
- Fratura da cabeça radial.
- Fratura do processo coronóide.
- Lesão do ligamento colateral lateral (LCL).
- Tríade terrível do cotovelo.
Anatomia
Ligamentos
- Ligamento anular.
Classificação
Classificação de Bado
Tipo I (60%)
Fratura do terço proximal ou médio da ulna com luxação anterior da cabeça radial (mais comum em crianças e adultos jovens).
Tipo II (15%)
Fratura do terço proximal ou médio da ulna com luxação posterior da cabeça radial (70 a 80% das fraturas de Monteggia em adultos).
Tipo III (20%)
Fratura da metáfise ulnar (distal ao processo coronóide) com luxação lateral da cabeça radial.
Tipo IV (5%)
Fratura do terço proximal ou médio da ulna e do rádio, com luxação da cabeça radial em qualquer direção.
Classificação de Jupiter para Fratura-Luxações Tipo II de Monteggia
Tipo IIA:
Fratura ao nível do processo coronóide.
Tipo IIB:
Fratura na junção metafisária-diafisária.
Tipo IIC:
Fratura distal ao processo coronóide.
Tipo IID:
Fratura que se estende até metade distal da ulna.
Apresentação
Apresentação Clínica
Exame físico
- Inspeção: A luxação da articulação radiocapitelar pode ser evidente ou não.
- Avalição da integridade da pele.
- Amplitude de movimento (ADM) e instabilidade: Pode haver perda de ADM devido à luxação.
- Exame neurovascular:
- Neuropatia do nervo interósseo posterior (PIN).
- Desvio radial da mão com extensão do punho.
- Fraqueza na extensão do polegar e das articulações metacarpofalângicas.
Sintomas
-
Dor e edema na articulação do cotovelo.
Diagnóstico por Imagem
Radiografias
- Projeções recomendadas: Ântero-posterior (AP) e lateral do cotovelo, punho e antebraço.
Tomografia Computorizada (TC)
- ÚTil em fraturas que envolvem o processo coronóide, olécrano e cabeça radial.
Tratamento
Não Operatório
- Redução fechada e imobilização.
- Indicações:
- Mais comum e eficaz em crianças.
- Raramente indicado em adultos, que geralmente necessitam de tratamento cirúrgico.
- Deve garantir estabilidade e alinhamento anatómico da fratura da ulna.
- Técnica:
- Gesso em supinação para os tipos Bado I e III.
Cirúrgico
Redução fechada da cabeça radial + ORIF da ulna
Indicações:
-
- Fraturas agudas abertas ou instáveis (longas e obíquas).
- Fraturas cominutivas.
- A maioria das fraturas de Monteggia em adultos é tratada cirurgicamente.
Redução aberta da cabeça radial + ORIF da ulna
Indicações:
-
- Falha na redução da cabeça radial apenas com ORIF da ulna.
- Padrão de lesão complexa.
- Fraturas “variantes” de Monteggia com fratura associada da cabeça radial.
Redução fechada da cabeça radial + Fixador Intramedular (IMN) da ulna
Indicações:
-
- Fratura transversa ou curta obíqua.
- Cabeça radial e eixo ulnar facilmente reduzidos por redução fechada.
Complicações
Neuropatia do PIN
- Incidência: até 10% nas lesões agudas.
- Mecanismo: Trauma contuso devido à luxação da cabeça radial.
- Tratamento:
- Observação por 2-3 meses.
- Maioria resolve espontaneamente.
- Se não houver melhoria, realizar estudos de condução nervosa.
Mal-união com luxação da cabeça radial
- Tratamento: Osteotomia da ulna e redução aberta da cabeça radial.
Prognóstico
Rigidez do cotovelo:
- Se o diagnóstico for atrasado mais de 2-3 semanas, as taxas de complicações aumentam significativamente.
